Anestetici generali: farmaci, MAC ed effetti per l’SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
Gli anestetici generali sono i farmaci che rendono possibile la chirurgia moderna: producono uno stato reversibile di incoscienza, amnesia e immobilità, spesso associato ad analgesia e al controllo delle risposte autonomiche allo stimolo chirurgico. Per il Concorso SSM sono un argomento trasversale, perché le domande li toccano in anestesiologia, farmacologia, medicina d’urgenza e perfino in pediatria e ostetricia. In questo articolo li ripassiamo con un taglio da quiz: principi, differenze fra le classi, indicazioni, controindicazioni, complicanze e trappole ricorrenti, senza entrare nei dosaggi.
Che cos’è l’anestesia generale e cosa fanno gli anestetici generali
L’anestesia generale non è un unico effetto ma la somma di più componenti: ipnosi (perdita di coscienza), amnesia, immobilità in risposta allo stimolo nocicettivo, analgesia e attenuazione dei riflessi autonomici. Nessun farmaco da solo copre in modo ottimale tutte queste componenti, ed è per questo che nella pratica si parla di anestesia bilanciata: un ipnotico, un oppioide per l’analgesia e, quando serve, un curaro per il rilasciamento muscolare. Gli anestetici generali in senso stretto sono gli ipnotici, distinti in inalatori ed endovenosi.
Il meccanismo d’azione è ancora oggetto di studio, ma il modello accettato è quello di un’azione su specifici bersagli proteici di membrana. Molti agenti potenziano la trasmissione inibitoria mediata dal recettore GABA-A (propofol, barbiturici, etomidato e in parte gli alogenati), mentre altri agiscono soprattutto bloccando il recettore NMDA del glutammato (ketamina, protossido d’azoto, xeno). Questa distinzione è utile ai quiz, perché spiega profili clinici molto diversi: i GABAergici tendono a deprimere il circolo e il respiro, la ketamina invece stimola il simpatico e conserva il drive respiratorio.
Il decorso classico dell’anestesia si descrive in induzione, mantenimento e risveglio. L’induzione è di solito endovenosa per la rapidità, il mantenimento può essere inalatorio o totalmente endovenoso (TIVA), il risveglio dipende dalla ridistribuzione e dall’eliminazione del farmaco. La valutazione preoperatoria del rischio, incluso il punteggio descritto nella classificazione ASA, guida la scelta degli agenti.
Anestetici inalatori: alogenati e protossido d’azoto
Gli anestetici inalatori comprendono gli alogenati (sevoflurano, desflurano, isoflurano; storicamente alotano) e i gas come il protossido d’azoto e lo xeno. Vengono somministrati attraverso le vie aeree, raggiungono gli alveoli, passano nel sangue e da qui al cervello. La loro cinetica è governata soprattutto dalla solubilità nel sangue, espressa dal coefficiente di ripartizione sangue/gas.
Il concetto chiave, che genera molte domande sbagliate, è controintuitivo: un anestetico poco solubile nel sangue ha induzione e risveglio più rapidi. Il motivo è che il sangue “trattiene” poco l’agente, la pressione parziale alveolare e quindi cerebrale sale in fretta, e allo stesso modo scende rapidamente alla sospensione. Desflurano e protossido d’azoto sono poco solubili e rapidi; alotano e isoflurano più solubili e lenti. Il sevoflurano ha un odore poco irritante ed è l’agente preferito per l’induzione inalatoria, tipica in pediatria; il desflurano è irritante per le vie aeree e non si usa per indurre per maschera.
Gli alogenati producono vasodilatazione, depressione miocardica dose-dipendente, depressione respiratoria, broncodilatazione e aumento del flusso ematico cerebrale con possibile rialzo della pressione intracranica. Potenziano inoltre i curari. Il protossido d’azoto è poco potente, non basta da solo per un’anestesia chirurgica, ma è un buon analgesico; diffonde rapidamente negli spazi chiusi contenenti gas, per cui è controindicato in caso di pneumotorace, occlusione intestinale, embolia gassosa o chirurgia dell’orecchio medio. Il suo uso prolungato può interferire con la vitamina B12.
Quanto è potente un anestetico: la MAC spiegata in modo qualitativo
La potenza degli anestetici inalatori si esprime con la MAC, concentrazione alveolare minima: la concentrazione alveolare alla quale metà dei pazienti non si muove in risposta a un’incisione chirurgica standard. È quindi una misura di potenza, non di rapidità: più bassa è la MAC, più potente è l’agente. La correlazione storica è quella di Meyer-Overton, che lega la potenza alla liposolubilità: gli agenti più liposolubili hanno MAC più bassa.
Ai quiz interessa soprattutto cosa modifica la MAC. La riducono l’età avanzata, la gravidanza, l’ipotermia, l’intossicazione acuta da alcol, l’uso concomitante di oppioidi, benzodiazepine o alfa-2 agonisti, l’ipotensione marcata e l’iponatriemia. La aumentano l’età pediatrica (con un picco nel lattante), l’ipertermia, l’abuso cronico di alcol e gli stati iperadrenergici. Le MAC di agenti diversi sono approssimativamente additive: combinare due inalatori permette di usarne meno di ciascuno. Il sesso, la durata dell’anestesia e la funzione tiroidea, invece, non modificano in modo rilevante la MAC, ed è un classico distrattore.
Anestetici endovenosi: propofol, tiopentale, etomidato
Il propofol è oggi l’ipnotico endovenoso più usato per induzione, mantenimento in TIVA e sedazione. Ha insorgenza rapida e risveglio “pulito”, con scarso effetto sbornia; possiede un effetto antiemetico utile nei pazienti a rischio di nausea postoperatoria. Gli svantaggi principali sono l’ipotensione da vasodilatazione e depressione miocardica, l’apnea all’induzione e il dolore all’iniezione. Essendo formulato in emulsione lipidica, richiede attenzione all’asepsi. L’infusione prolungata ad alte dosi può causare la rara ma grave sindrome da infusione di propofol, con acidosi metabolica, rabdomiolisi, iperkaliemia, insufficienza cardiaca e renale, descritta soprattutto nel paziente critico.
Il tiopentale, barbiturico a breve durata d’azione, ha avuto un ruolo storico nell’induzione; riduce il consumo cerebrale di ossigeno e la pressione intracranica. La sua rapidità di risveglio dopo un singolo bolo dipende dalla ridistribuzione, non dal metabolismo, mentre dopo infusioni ripetute si accumula. È controindicato nella porfiria acuta intermittente, perché induce la sintesi dell’ALA sintetasi e può scatenare una crisi.
L’etomidato è l’ipnotico con il profilo emodinamico più stabile, per cui viene scelto nel paziente instabile o cardiopatico. Il suo effetto collaterale caratteristico è l’inibizione dell’11-beta-idrossilasi surrenalica con soppressione transitoria della sintesi di cortisolo, motivo di cautela nel paziente settico; causa inoltre mioclonie all’induzione e nausea. Le benzodiazepine, in particolare il midazolam, sono usate per premedicazione e sedazione, hanno buona amnesia anterograda e un antagonista specifico, il flumazenil.
Ketamina: il caso particolare
La ketamina merita un paragrafo a parte perché è la domanda di confronto per eccellenza. Antagonista NMDA, produce la cosiddetta anestesia dissociativa: il paziente può avere gli occhi aperti, nistagmo e movimenti non finalizzati, pur essendo anestetizzato. Ha un potente effetto analgesico anche a basse dosi, conserva il respiro spontaneo e in larga parte i riflessi delle vie aeree, e provoca broncodilatazione.
Sul piano cardiovascolare stimola il sistema simpatico con aumento di frequenza, pressione e gittata: questo la rende utile nel paziente ipoteso, nello shock, nel politrauma e nell’asma grave. Proprio per lo stesso motivo è sconsigliata nella cardiopatia ischemica non controllata, nell’ipertensione grave e in situazioni in cui l’aumento del consumo miocardico di ossigeno è pericoloso. Tradizionalmente si cita anche la cautela nell’ipertensione endocranica, anche se il tema è stato rivalutato. L’effetto collaterale più noto sono le reazioni di emergenza: sogni vividi, allucinazioni e agitazione al risveglio, più frequenti nell’adulto e attenuate dalle benzodiazepine. Aumenta inoltre la salivazione.
Controindicazioni e scelta ragionata degli anestetici generali
La scelta degli anestetici generali si fa sul paziente. Nel soggetto emodinamicamente instabile si preferiscono etomidato o ketamina rispetto al propofol. Nell’asmatico la ketamina e il sevoflurano sono vantaggiosi per la broncodilatazione. Nel paziente con rischio di nausea e vomito postoperatori la TIVA con propofol è una buona opzione. Nella porfiria vanno evitati i barbiturici. Nelle raccolte gassose chiuse va evitato il protossido d’azoto.
Una controindicazione assoluta da ricordare riguarda i soggetti suscettibili all’ipertermia maligna: in questi pazienti vanno evitati tutti gli alogenati e la succinilcolina, e si impiega un’anestesia totalmente endovenosa con propofol e oppioidi, che sono considerati sicuri. Il riconoscimento della crisi (aumento della CO2 espirata non spiegato, rigidità muscolare, tachicardia, ipertermia tardiva, acidosi, iperkaliemia) e il trattamento con dantrolene sono domande ad alta frequenza.
È utile anche distinguere l’anestesia generale dalle tecniche locoregionali, che usano gli anestetici locali e hanno un profilo di rischio del tutto diverso, con la tossicità sistemica come principale complicanza.
Complicanze e monitoraggio
Le complicanze dell’anestesia generale riguardano le vie aeree (difficoltà di intubazione, laringospasmo, broncospasmo, inalazione di contenuto gastrico), il circolo (ipotensione, aritmie, ischemia), la termoregolazione (ipotermia perioperatoria, molto più comune dell’ipertermia maligna) e il risveglio (nausea e vomito, delirium, brivido, awareness intraoperatoria). L’inalazione del contenuto gastrico è il motivo del digiuno preoperatorio e dell’induzione a sequenza rapida nel paziente a stomaco pieno. Il delirium postoperatorio è più frequente negli anziani ed è associato a esiti peggiori.
Il monitoraggio standard include ECG continuo, pressione arteriosa, pulsossimetria, capnografia, frazione inspirata di ossigeno, concentrazione degli agenti inalatori e temperatura; nei casi selezionati si aggiungono monitoraggio invasivo, profondità dell’anestesia con indici derivati dall’EEG e blocco neuromuscolare. La capnografia è l’esame che conferma il corretto posizionamento del tubo endotracheale ed è anche il primo segnale di allarme nell’ipertermia maligna. Nel postoperatorio l’emogasanalisi, come spiegato nella guida all’emogasanalisi, aiuta a riconoscere ipoventilazione residua e squilibri acido-base.
Come cadono gli anestetici generali al concorso SSM
Le domande sugli anestetici generali seguono schemi riconoscibili. Il primo è il confronto fra agenti: “quale ipnotico scegliere nel paziente in shock” (ketamina o etomidato), “quale ha effetto antiemetico” (propofol), “quale sopprime il surrene” (etomidato), “quale dà reazioni allucinatorie al risveglio” (ketamina), “quale è controindicato nella porfiria” (tiopentale). Il secondo schema riguarda la farmacocinetica degli inalatori, con la trappola della solubilità: la risposta corretta è che la bassa solubilità nel sangue accelera induzione e risveglio.
Il terzo schema è la MAC: definirla correttamente come misura di potenza e sapere cosa la aumenta o la riduce. Il quarto è l’ipertermia maligna, con il riconoscimento del quadro e dei farmaci scatenanti. Gli errori più frequenti sono confondere MAC e rapidità d’azione, attribuire al propofol un effetto analgesico significativo (che non ha), pensare che la ketamina deprima il respiro come gli altri ipnotici, e dimenticare che il protossido d’azoto espande le cavità aeree. Chi vuole allenarsi su questi schemi trova simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia, utili per riconoscere i distrattori tipici; in parallelo, le prove degli anni precedenti mostrano come il tema viene formulato.
In sintesi
Gli anestetici generali si dividono in inalatori ed endovenosi. Tra gli inalatori, la bassa solubilità nel sangue significa rapidità, la bassa MAC significa potenza. Il propofol è l’ipnotico endovenoso di riferimento, rapido e antiemetico ma ipotensivante; l’etomidato è il più stabile sul circolo ma sopprime il surrene; la ketamina è analgesica, simpaticomimetica, broncodilatatrice e conserva il respiro, ma causa reazioni di emergenza. Nel soggetto suscettibile all’ipertermia maligna si evitano alogenati e succinilcolina. Il monitoraggio ruota intorno a capnografia, pulsossimetria, circolo e temperatura. Ricordare questi punti fermi basta per rispondere alla maggior parte dei quiz sull’argomento.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.