Acido urico alto e basso: cause e Concorso SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’acido urico è il prodotto finale del catabolismo delle purine nell’essere umano. Poiché nella nostra specie manca l’enzima uricasi, che in molti altri mammiferi lo trasforma nella più solubile allantoina, l’urato circola nel sangue a concentrazioni vicine al suo limite di solubilità. Quando lo supera, può precipitare sotto forma di cristalli di urato monosodico nelle articolazioni, nei tessuti molli e nelle vie urinarie. È l’esame chiave della gotta, ma entra anche nei quesiti su nefrolitiasi, sindrome da lisi tumorale, preeclampsia e farmaci. Vediamo come leggerlo con un taglio da Concorso SSM.
Che cos’è l’acido urico
Le purine (adenina e guanina) derivano in parte dalla dieta e in parte, soprattutto, dal turnover cellulare e dalla sintesi endogena. Il loro catabolismo passa per l’ipoxantina e la xantina; l’enzima xantina ossidasi catalizza gli ultimi due passaggi, da ipoxantina a xantina e da xantina ad acido urico. Questo enzima è il bersaglio dell’allopurinolo e del febuxostat, i farmaci ipouricemizzanti più usati.
Esiste inoltre una via di recupero (salvage) delle purine, governata dall’enzima ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi (HGPRT), che ricicla le basi riducendo la produzione di urato. Il deficit completo di HGPRT causa la sindrome di Lesch-Nyhan, con iperuricemia, automutilazioni, disturbi motori e disabilità intellettiva: un classico delle domande di biochimica e genetica.
Fisiologia: produzione ed eliminazione
Circa due terzi dell’urato vengono eliminati dal rene e il resto dall’intestino. La gestione renale è complessa: l’urato è filtrato liberamente dal glomerulo, poi in gran parte riassorbito nel tubulo prossimale, in parte secreto e nuovamente riassorbito, con una frazione escreta finale piuttosto bassa. Il trasportatore URAT1 è il principale responsabile del riassorbimento ed è il bersaglio di farmaci uricosurici come il probenecid e il benzbromarone; altri trasportatori, come GLUT9 e ABCG2, hanno un ruolo importante e le loro varianti genetiche contribuiscono alla predisposizione familiare all’iperuricemia.
Questo equilibrio spiega perché molte sostanze modifichino l’uricemia agendo sul tubulo: lattato e corpi chetonici competono con l’urato per la secrezione e ne aumentano i livelli; i diuretici tiazidici e dell’ansa, riducendo il volume circolante, aumentano il riassorbimento prossimale; il losartan, al contrario, ha un modesto effetto uricosurico. Dal punto di vista fisico-chimico la solubilità dell’urato diminuisce con il freddo e con l’acidità: per questo la gotta colpisce spesso le articolazioni periferiche più fredde e i calcoli di acido urico si formano in urine persistentemente acide.
Come leggere i valori di riferimento dell’acido urico
L’uricemia si dosa su siero, di solito con metodo enzimatico basato sull’uricasi. Gli intervalli di riferimento sono riportati dal laboratorio e differiscono tra uomini e donne: nelle donne in età fertile i valori sono più bassi perché gli estrogeni favoriscono l’escrezione renale, e tendono ad avvicinarsi a quelli maschili dopo la menopausa. Nella pratica clinica, più che il limite statistico del laboratorio, conta la soglia fisico-chimica di saturazione dell’urato nei liquidi corporei: al di sopra di questa soglia aumenta la probabilità che si formino cristalli.
Può essere utile anche la misura dell’acido urico nelle urine delle 24 ore o della sua frazione di escrezione, che permette di distinguere i pazienti che producono troppo urato da quelli che ne eliminano troppo poco. Questa distinzione ha un valore fisiopatologico e talvolta terapeutico, per esempio nella scelta tra farmaci che riducono la produzione e farmaci uricosurici, che sono controindicati nei soggetti con nefrolitiasi o iperproduzione.
Acido urico alto: cause di iperuricemia
La grande maggioranza delle iperuricemie è dovuta a una ridotta escrezione renale. Rientrano in questo gruppo la predisposizione genetica, l’insufficienza renale cronica, l’ipovolemia, i diuretici, l’aspirina a basse dosi, la ciclosporina e il tacrolimus, la pirazinamide e l’etambutolo, l’acidosi lattica e la chetoacidosi, compreso il digiuno prolungato, l’ipotiroidismo, l’iperparatiroidismo e l’intossicazione da piombo. Il consumo di alcol, in particolare birra e superalcolici, agisce sia aumentando la produzione sia riducendo l’escrezione.
Le cause da iperproduzione sono meno frequenti ma molto importanti all’esame: le malattie con elevato turnover cellulare come le sindromi mieloproliferative, le leucemie, i linfomi, la psoriasi estesa e le anemie emolitiche; la chemioterapia con la conseguente sindrome da lisi tumorale; la dieta ricca di purine (carni, frattaglie, alcuni frutti di mare) e di fruttosio, che aumenta la degradazione dell’ATP; i difetti enzimatici come il deficit di HGPRT e l’iperattività della PRPP sintetasi. L’iperuricemia si associa inoltre alla sindrome metabolica, all’obesità, all’ipertensione e alla resistenza insulinica, che riduce l’escrezione renale di urato.
In ostetricia l’aumento dell’uricemia è stato tradizionalmente associato alla preeclampsia, come espressione della ridotta perfusione renale, ed è spesso dosato nel follow-up, pur non essendo un criterio diagnostico.
Acido urico basso: cause di ipouricemia
L’ipouricemia è meno frequente e spesso un riscontro occasionale. Può dipendere dalla terapia con ipouricemizzanti o con rasburicase, da un aumento dell’escrezione renale come nella sindrome di Fanconi, nella sindrome da inappropriata secrezione di ADH (dove l’espansione di volume aumenta la clearance dell’urato) e nell’ipouricemia renale ereditaria da difetti di URAT1, oppure da ridotta produzione nelle epatopatie gravi e nel raro deficit ereditario di xantina ossidasi. Nell’ipouricemia renale il rischio è paradossalmente quello di calcolosi e di danno renale acuto dopo esercizio intenso.
Interpretazione clinica e diagnosi differenziale
Il concetto più importante è che iperuricemia non significa gotta. La maggior parte dei soggetti con uricemia elevata non svilupperà mai un attacco, e l’iperuricemia asintomatica in generale non richiede terapia farmacologica, salvo situazioni particolari come la prevenzione della lisi tumorale. Viceversa, durante un attacco acuto l’uricemia può risultare normale, perché l’infiammazione e la mobilizzazione dell’urato nei tessuti ne abbassano temporaneamente i livelli sierici: un valore normale non esclude la diagnosi di gotta.
La diagnosi definitiva di artrite gottosa si basa sulla dimostrazione dei cristalli di urato monosodico nel liquido sinoviale o in un tofo, al microscopio a luce polarizzata: cristalli aghiformi con birifrangenza fortemente negativa. La diagnosi differenziale principale è con la condrocalcinosi, in cui i cristalli di pirofosfato di calcio sono romboidali e debolmente positivi, e soprattutto con l’artrite settica, che va sempre esclusa con l’esame colturale del liquido in caso di monoartrite acuta febbrile; le due condizioni possono anche coesistere. L’ecografia (segno del doppio contorno) e la TC dual-energy sono strumenti di supporto.
Sul versante renale, l’urato può causare calcoli radiotrasparenti di acido urico, nefropatia cronica da urato e nefropatia acuta da acido urico, tipica della lisi tumorale, con precipitazione intratubulare dei cristalli. Nella calcolosi renale la radiotrasparenza alla radiografia diretta e la visibilità alla TC sono un elemento distintivo frequentemente chiesto, così come la prevenzione con idratazione e alcalinizzazione delle urine.
Errori tipici sull’acido urico
Il primo errore è trattare l’iperuricemia asintomatica come se fosse una malattia. Il secondo è escludere la gotta per un’uricemia normale durante l’attacco. Il terzo, molto frequente nei quiz, riguarda la terapia: l’allopurinolo non si inizia nella fase acuta come farmaco antinfiammatorio, perché non controlla l’infiammazione, mentre se il paziente lo assume già non va sospeso durante l’attacco. L’attacco si tratta con FANS, colchicina o corticosteroidi, e l’avvio dell’ipouricemizzante si accompagna a una profilassi antinfiammatoria, perché le variazioni rapide dell’uricemia possono scatenare nuovi episodi.
Altri errori classici: dimenticare l’interazione tra allopurinolo e azatioprina o mercaptopurina, che sono metabolizzate dalla xantina ossidasi e diventano tossiche se le dosi non vengono ridotte; dimenticare che l’aspirina a basse dosi aumenta l’uricemia; non considerare la reazione di ipersensibilità grave all’allopurinolo, più frequente in alcune popolazioni portatrici dell’allele HLA-B*58:01 e nei pazienti con ridotta funzione renale. Nella prevenzione della lisi tumorale, infine, il rasburicase è un’uricasi ricombinante controindicata nel deficit di G6PD per il rischio di emolisi e metaemoglobinemia.
Come cade l’acido urico al concorso SSM
Al Concorso SSM l’acido urico compare nei casi di monoartrite acuta dell’alluce (podagra) in un uomo di mezza età dopo un pasto abbondante o un’assunzione di alcol o in terapia con diuretici, con domande sulla diagnosi (cristalli aghiformi con birifrangenza negativa) o sulla terapia della fase acuta. Altri schemi frequenti sono la sindrome da lisi tumorale dopo l’avvio della chemioterapia in una leucemia acuta o in un linfoma ad alto grado, con iperuricemia, iperkaliemia, iperfosfatemia e ipocalcemia, e la domanda sui calcoli radiotrasparenti.
Le domande di farmacologia chiedono il meccanismo di allopurinolo, febuxostat, probenecid e rasburicase e le loro interazioni; quelle di biochimica la sindrome di Lesch-Nyhan e la via della xantina ossidasi. Per fissare questi collegamenti tra clinica, farmacologia e biochimica sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione è spiegata.
In sintesi
L’acido urico è il prodotto finale del catabolismo purinico, eliminato soprattutto dal rene. Aumenta per ridotta escrezione (genetica, insufficienza renale, diuretici, alcol, acidosi) o per iperproduzione (turnover cellulare, lisi tumorale, difetti enzimatici). Iperuricemia non significa gotta, e un valore normale durante l’attacco non la esclude: la diagnosi si fa con i cristalli. La terapia distingue fase acuta e prevenzione a lungo termine. Al concorso contano gotta, lisi tumorale, calcolosi e farmaci.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.