Preeclampsia: criteri, HELLP e terapia per il concorso SSM
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
La preeclampsia è la più importante fra le malattie ipertensive della gravidanza ed è una delle principali cause di morbilità e mortalità materna e perinatale nel mondo. È una condizione esclusiva della gestazione, legata alla presenza della placenta, che può aggravarsi in poche ore e che ha un’unica cura definitiva: il parto. Per chi prepara il concorso di specializzazione è un argomento di ostetricia che compare con grande regolarità, perché permette domande nette sulla definizione, sui criteri di gravità, sui farmaci antipertensivi consentiti in gravidanza, sull’uso del solfato di magnesio e sulla sindrome HELLP. Riguarda da vicino chi pensa alla ginecologia, ma anche l’internista, il nefrologo e il medico d’urgenza.
Nelle sezioni che seguono trovi l’essenziale da manuale, con i valori soglia limitati a quelli universalmente condivisi e il resto espresso per principi.
Che cos’è la preeclampsia
La preeclampsia è una sindrome multisistemica specifica della gravidanza, definita dalla comparsa di ipertensione arteriosa dopo la ventesima settimana di gestazione in una donna precedentemente normotesa, associata a proteinuria oppure, anche in assenza di proteinuria, a segni di danno d’organo materno o di disfunzione utero-placentare. Per ipertensione si intendono valori di pressione sistolica pari o superiori a 140 mmHg o di diastolica pari o superiori a 90 mmHg, confermati in più misurazioni. La proteinuria è considerata significativa a partire da 300 mg nelle urine delle 24 ore o da un rapporto proteine/creatinina urinario equivalente.
È utile collocarla nella classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza. L’ipertensione cronica è presente prima della gravidanza o compare prima della ventesima settimana. L’ipertensione gestazionale compare dopo la ventesima settimana senza proteinuria né danno d’organo. La preeclampsia sovraimposta si sviluppa in una donna già ipertesa. L’eclampsia è la comparsa di crisi convulsive generalizzate, non spiegabili con altre cause, in una donna con preeclampsia. La sindrome HELLP, acronimo di emolisi, aumento degli enzimi epatici e piastrinopenia, è considerata una variante grave della stessa malattia. Un dettaglio classico: una preeclampsia che esordisce prima della ventesima settimana deve far pensare a una mola idatiforme.
Cause e fisiopatologia
La malattia nasce nella placenta. Nella gravidanza fisiologica il trofoblasto invade le arterie spirali uterine e le trasforma in vasi ampi e a bassa resistenza. Nella preeclampsia questa invasione è incompleta: le arterie spirali restano strette e reattive, la perfusione placentare è insufficiente e la placenta ischemica libera in circolo fattori antiangiogenici, in particolare la forma solubile del recettore del fattore di crescita endoteliale vascolare (sFlt-1) e l’endoglina solubile, mentre si riduce il fattore di crescita placentare (PlGF).
La conseguenza è una disfunzione endoteliale sistemica materna, che spiega ogni aspetto del quadro: vasocostrizione e ipertensione, aumento della permeabilità capillare con edemi ed emoconcentrazione, attivazione piastrinica e microangiopatia, danno d’organo. Nel rene la lesione tipica è l’endoteliosi glomerulare, con rigonfiamento delle cellule endoteliali e proteinuria; nel fegato si hanno necrosi periportale ed emorragie sottocapsulari; nel cervello edema vasogenico; nella placenta infarti e ridotta crescita fetale.
I fattori di rischio più importanti sono la nulliparità, una preeclampsia in una gravidanza precedente, la familiarità, la gravidanza multipla, le età materne estreme, l’obesità, l’ipertensione cronica, il diabete, la malattia renale cronica, il lupus eritematoso sistemico e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, oltre alle gravidanze ottenute con procreazione assistita. Curiosamente il fumo risulta associato a un rischio minore, pur restando dannoso per la gravidanza sotto ogni altro profilo.
Il quadro clinico
Molte donne sono asintomatiche e la malattia viene scoperta alla misurazione della pressione e all’esame delle urine durante i controlli: è la ragione per cui questi due semplici atti fanno parte di ogni visita ostetrica. Gli edemi, soprattutto se a rapida comparsa e localizzati al volto e alle mani, e un rapido aumento di peso sono frequenti, ma poco specifici e non fanno più parte dei criteri diagnostici.
I segni di gravità sono quelli che vanno riconosciuti senza esitazione: pressione pari o superiore a 160/110 mmHg, cefalea intensa e persistente, disturbi visivi come scotomi, fotopsie o offuscamento, dolore epigastrico o all’ipocondrio destro (espressione della distensione della capsula epatica), nausea e vomito, iperreflessia con clono, oliguria, dispnea da edema polmonare. Sul piano di laboratorio indicano gravità la piastrinopenia, l’aumento delle transaminasi e l’aumento della creatinina. Sul versante fetale si osservano restrizione della crescita intrauterina, oligoidramnios e alterazioni della flussimetria Doppler.
L’eclampsia può comparire prima, durante o dopo il parto, anche a distanza di alcuni giorni, e non sempre è preceduta da valori pressori molto elevati.
Diagnosi
La diagnosi richiede la misurazione corretta e ripetuta della pressione arteriosa e la ricerca della proteinuria, con lo stick come screening e la quantificazione mediante raccolta delle 24 ore o rapporto proteine/creatinina su campione singolo. La quantità di proteine, anche quando raggiunge livelli da sindrome nefrosica, non è di per sé un criterio di gravità né un’indicazione al parto.
Gli esami ematici comprendono emocromo con conta piastrinica, transaminasi, lattico-deidrogenasi, bilirubina, creatinina e uricemia, che tende ad aumentare; l’ematocrito può essere elevato per emoconcentrazione. Nella sindrome HELLP si aggiungono i segni di emolisi microangiopatica: schistociti allo striscio, aumento della lattico-deidrogenasi e della bilirubina indiretta, riduzione dell’aptoglobina. La coagulazione è inizialmente normale e si altera solo nelle forme complicate da coagulazione intravascolare disseminata.
La valutazione del feto prevede ecografia per la biometria e il liquido amniotico, Doppler delle arterie ombelicali e cardiotocografia. Il Doppler delle arterie uterine e il rapporto sFlt-1/PlGF sono strumenti utili, rispettivamente, per la stima precoce del rischio e per escludere la malattia nei casi dubbi.
Diagnosi differenziale
Il primo passo è distinguere la preeclampsia dall’ipertensione cronica e dall’ipertensione gestazionale, in base all’epoca di comparsa e alla presenza di proteinuria o danno d’organo. Una malattia renale preesistente o una nefrite lupica in riacutizzazione possono dare ipertensione e proteinuria: orientano verso il lupus il sedimento attivo, il calo del complemento e il rialzo degli anti-DNA. Fra le rare cause di ipertensione secondaria in gravidanza va ricordato il feocromocitoma, con crisi parossistiche, cefalea, sudorazione e palpitazioni.
La sindrome HELLP va differenziata dalle altre microangiopatie e dalle epatopatie della gravidanza. La steatosi epatica acuta gravidica si accompagna a ipoglicemia, iperammoniemia e precoce alterazione della coagulazione. La porpora trombotica trombocitopenica e la sindrome emolitico-uremica hanno emolisi e piastrinopenia marcate con transaminasi poco alterate. La colestasi gravidica dà prurito e aumento degli acidi biliari, senza ipertensione. Il dolore all’ipocondrio destro fa pensare anche a colecistite ed epatiti virali.
Le crisi convulsive in gravidanza sono eclampsia fino a prova contraria, ma vanno considerate epilessia, trombosi dei seni venosi cerebrali, emorragia intracranica, encefalopatia posteriore reversibile e cause metaboliche.
Terapia: principi e classi di farmaci
L’unico trattamento risolutivo è l’espletamento del parto con la rimozione della placenta. Tutta la gestione consiste nel bilanciare il rischio materno dell’attesa con il rischio fetale della prematurità. Nella forma senza segni di gravità si adotta una condotta di attesa con stretta sorveglianza materna e fetale, programmando il parto al raggiungimento del termine precoce. Nella forma con segni di gravità il parto è indicato a partire dalle epoche in cui la prematurità è meno gravosa, e immediatamente, a qualunque epoca e dopo stabilizzazione materna, in caso di eclampsia, edema polmonare, distacco di placenta, coagulazione intravascolare disseminata, ipertensione non controllabile o compromissione fetale. Se si prevede un parto pretermine si somministrano corticosteroidi per la maturazione polmonare fetale. La via del parto segue le indicazioni ostetriche: la preeclampsia di per sé non impone il taglio cesareo.
Antipertensivi. L’obiettivo è prevenire le complicanze cerebrovascolari materne senza ridurre troppo la perfusione placentare. Nell’urgenza ipertensiva si usano labetalolo endovenoso, nifedipina orale e idralazina endovenosa; per la terapia di mantenimento labetalolo, nifedipina a rilascio prolungato e alfa-metildopa. Sono controindicati in gravidanza gli ACE-inibitori, i sartani e gli inibitori diretti della renina, per la loro tossicità renale fetale; i diuretici si riservano all’edema polmonare, perché il volume plasmatico è già ridotto.
Solfato di magnesio. È il farmaco di scelta sia per la profilassi delle convulsioni nella preeclampsia con segni di gravità sia per il trattamento dell’eclampsia, ed è superiore a benzodiazepine e fenitoina. Non è un antipertensivo. Durante l’infusione si sorvegliano i riflessi osteotendinei, la frequenza respiratoria e la diuresi: la scomparsa del riflesso rotuleo è il primo segno di tossicità, seguita da depressione respiratoria e arresto cardiaco. Poiché il magnesio è eliminato dal rene, il rischio cresce nell’oliguria. L’antidoto è il calcio gluconato per via endovenosa. La somministrazione prosegue nelle prime ore dopo il parto.
Prevenzione. Nelle donne ad alto rischio l’acido acetilsalicilico a basse dosi, iniziato nel primo trimestre o comunque prima della sedicesima settimana, riduce l’incidenza della malattia, in particolare della forma a esordio precoce. Dove l’apporto alimentare di calcio è scarso, è utile la sua supplementazione.
Complicanze
Le complicanze materne comprendono l’eclampsia, l’emorragia cerebrale, che è la principale causa di morte, l’encefalopatia posteriore reversibile, l’edema polmonare, la sindrome HELLP, l’ematoma sottocapsulare e la rottura del fegato, la coagulazione intravascolare disseminata, il distacco intempestivo di placenta e l’insufficienza renale acuta. Sul versante fetale si hanno restrizione della crescita, oligoidramnios, prematurità, per lo più iatrogena, e morte endouterina.
A lungo termine la donna che ha avuto una preeclampsia ha un rischio aumentato di recidiva nelle gravidanze successive e, negli anni, di ipertensione cronica, cardiopatia ischemica, ictus e malattia renale cronica: la gravidanza funziona, in questo senso, come una prova da sforzo che rivela una vulnerabilità cardiovascolare.
Come cade la preeclampsia al concorso
Le domande sulla preeclampsia sono fra le più standardizzate dell’ostetricia.
- La definizione. Primigravida nel terzo trimestre con pressione elevata e proteinuria: si chiede la diagnosi, oppure di distinguerla da ipertensione gestazionale e cronica in base alla ventesima settimana.
- I segni di gravità e la sindrome HELLP. Cefalea, scotomi, dolore epigastrico, piastrine basse, transaminasi e lattico-deidrogenasi elevate, schistociti: si chiede il nome del quadro e la condotta, cioè stabilizzazione e parto.
- Il solfato di magnesio. Farmaco di scelta per prevenire e trattare le convulsioni, primo segno di tossicità (scomparsa dei riflessi), antidoto (calcio gluconato).
- Gli antipertensivi. Quali sono consentiti (labetalolo, nifedipina, metildopa, idralazina) e quali vietati (ACE-inibitori e sartani).
- La prevenzione e la patogenesi. Aspirina a basse dosi nelle donne a rischio; difettosa invasione trofoblastica delle arterie spirali; endoteliosi glomerulare come lesione renale tipica.
Gli errori più comuni sono considerare gli edemi un criterio diagnostico, ritenere obbligatoria la proteinuria, pensare che il magnesio abbassi la pressione e credere che dopo il parto il rischio di eclampsia sia azzerato. Per allenarsi su questi casi sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia. Chi è attratto dalla disciplina può farsi un’idea delle prospettive professionali leggendo la scheda sullo stipendio del ginecologo.
In sintesi
La preeclampsia è ipertensione di nuova insorgenza dopo la ventesima settimana associata a proteinuria o a danno d’organo, dovuta a una placentazione difettosa che provoca disfunzione endoteliale sistemica. Può essere silente o manifestarsi con cefalea, disturbi visivi, dolore epigastrico, iperreflessia, oliguria ed edema polmonare; eclampsia e sindrome HELLP ne sono le espressioni più gravi. La diagnosi si basa su pressione, proteinuria, emocromo, funzione epatica e renale e sulla valutazione fetale. La cura definitiva è il parto, il cui momento dipende dalla gravità e dall’epoca gestazionale. Labetalolo, nifedipina, metildopa e idralazina controllano la pressione, il solfato di magnesio previene e tratta le convulsioni, i corticosteroidi preparano il polmone fetale, l’aspirina a basse dosi previene la malattia nelle donne a rischio. ACE-inibitori e sartani sono controindicati.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.