Diuretici al concorso SSM: classi, nefrone ed elettroliti

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

I diuretici sono un capitolo che il Concorso Nazionale SSM interroga da più angolazioni: la fisiologia del nefrone, gli squilibri elettrolitici, la terapia dello scompenso e dell’ipertensione, l’ipercalcemia, la calcolosi, il glaucoma e l’ipertensione endocranica. Chi conosce il segmento tubulare su cui agisce ciascuna classe ricava da solo effetti, indicazioni e complicanze, senza doverli imparare a memoria. Questa scheda segue proprio quel filo, dal tubulo prossimale al dotto collettore, senza dosaggi.

Che cosa sono i diuretici

I diuretici sono farmaci che aumentano l’escrezione urinaria di sodio e acqua, agendo su specifici trasportatori o meccanismi del nefrone. Poiché l’acqua segue il sodio, la maggior parte di essi è in realtà “natriuretica”: riduce il volume extracellulare e, con esso, il precarico cardiaco, la congestione e la pressione arteriosa. La loro potenza dipende dal segmento su cui agiscono, cioè da quanta parte del sodio filtrato viene riassorbita in quel tratto: circa due terzi nel tubulo prossimale, un quarto nella branca ascendente spessa dell’ansa di Henle, meno del dieci per cento nel tubulo contorto distale e una quota ancora minore nel dotto collettore.

Le classi principali sono cinque: inibitori dell’anidrasi carbonica, diuretici osmotici, diuretici dell’ansa, tiazidici e simil-tiazidici, risparmiatori di potassio (antagonisti dell’aldosterone e bloccanti del canale ENaC). Si aggiungono, con un meccanismo a parte, gli antagonisti della vasopressina (vaptani), che aumentano l’escrezione di acqua libera senza sodio, e gli inibitori di SGLT2, nati come antidiabetici ma dotati di effetto natriuretico e glicosurico.

Meccanismo d’azione

Gli inibitori dell’anidrasi carbonica (acetazolamide) agiscono nel tubulo prossimale bloccando il riassorbimento di bicarbonato: producono una diuresi modesta e un’acidosi metabolica ipercloremica. I diuretici osmotici (mannitolo) sono filtrati e non riassorbiti; trattengono acqua nel lume tubulare e richiamano acqua dal compartimento intracellulare verso il plasma.

I diuretici dell’ansa (furosemide, torasemide, bumetanide, acido etacrinico) inibiscono il cotrasportatore Na-K-2Cl (NKCC2) nella branca ascendente spessa. Ne consegue la perdita di sodio, potassio e cloro, l’abolizione del gradiente osmotico midollare (quindi ridotta capacità di concentrare l’urina) e la perdita del potenziale luminale positivo che spinge calcio e magnesio verso l’interstizio: per questo aumentano la calciuria e la magnesiuria. Sono i diuretici più potenti e mantengono efficacia anche con filtrato ridotto. Per raggiungere il lume tubulare devono essere secreti nel tubulo prossimale dai trasportatori degli acidi organici, in competizione con FANS e urati.

I tiazidici (idroclorotiazide, clortalidone, indapamide, metolazone) bloccano il cotrasportatore Na-Cl (NCC) nel tubulo contorto distale. La natriuresi è minore, ma l’effetto sul calcio è opposto a quello dei diuretici dell’ansa: la riduzione del sodio intracellulare stimola lo scambiatore Na-Ca basolaterale e il riassorbimento di calcio aumenta, con riduzione della calciuria. Perdono efficacia quando il filtrato scende molto (con l’eccezione relativa del metolazone).

I risparmiatori di potassio agiscono nel tubulo collettore. Gli antagonisti dell’aldosterone (spironolattone, eplerenone, finerenone) bloccano il recettore mineralcorticoide, riducendo la sintesi dei canali ENaC e della pompa Na-K; amiloride e triamterene bloccano direttamente l’ENaC. In entrambi i casi diminuiscono il riassorbimento di sodio e la secrezione di potassio e idrogenioni: rischio di iperkaliemia e acidosi. L’effetto diuretico è debole, ma la ricaduta clinica nello scompenso e nell’iperaldosteronismo è grande.

Molecole principali e differenze

Fra i diuretici dell’ansa, la furosemide è la più usata, con biodisponibilità orale variabile ed emivita breve; la torasemide ha assorbimento più prevedibile e durata più lunga; l’acido etacrinico non è una sulfonamide, quindi è l’alternativa nel paziente con allergia documentata ai sulfamidici, a prezzo di maggiore ototossicità. Fra i tiazidici, l’idroclorotiazide ha durata breve, mentre clortalidone e indapamide agiscono più a lungo e dispongono di prove più solide in prevenzione cardiovascolare; il metolazone è il tiazidico che si associa alla furosemide nello scompenso resistente per il “blocco sequenziale del nefrone”.

Tra i risparmiatori di potassio, lo spironolattone è un antagonista non selettivo che si lega anche ai recettori degli androgeni e del progesterone: da qui ginecomastia, disfunzione erettile e irregolarità mestruali. L’eplerenone è più selettivo e non dà effetti antiandrogeni; il finerenone, non steroideo, è impiegato nella nefropatia diabetica. L’amiloride è utile nel diabete insipido nefrogeno da litio, perché blocca l’ingresso del litio attraverso l’ENaC. L’acetazolamide è la scelta nel mal di montagna, nel glaucoma e nell’alcalosi metabolica da diuretici; il mannitolo nell’ipertensione endocranica e nel glaucoma acuto.

Indicazioni

Nello scompenso cardiaco i diuretici dell’ansa controllano la congestione e la dispnea, ma non modificano la mortalità; a ridurla sono gli antialdosteronici nel paziente con frazione di eiezione ridotta. Nell’insufficienza cardiaca acuta con edema polmonare la furosemide endovenosa è il cardine, con un effetto venodilatatore che precede la diuresi. Nell’ipertensione arteriosa i tiazidici sono farmaci di prima linea, specialmente nell’anziano e nel paziente di origine africana; nell’ipertensione resistente lo spironolattone è il quarto farmaco di scelta.

Altre indicazioni da ricordare: edemi da cirrosi (spironolattone in prima linea, con furosemide in associazione), sindrome nefrosica e insufficienza renale (diuretici dell’ansa), ipercalcemia (furosemide dopo reidratazione, oggi meno usata rispetto ai bifosfonati), calcolosi calcica con ipercalciuria (tiazidici), diabete insipido nefrogeno (tiazidici, per via paradossa), iperaldosteronismo primario (spironolattone), glaucoma (acetazolamide), ipertensione endocranica ed edema cerebrale (mannitolo), ipokaliemia da altri diuretici (amiloride o spironolattone), iponatriemia da SIADH (vaptani, in casi selezionati).

Controindicazioni ed effetti avversi

I diuretici dell’ansa e i tiazidici condividono ipovolemia, ipotensione ortostatica, ipokaliemia, ipomagnesemia, alcalosi metabolica ipocloremica (per contrazione di volume e aumento della secrezione di idrogenioni), iperuricemia con possibili attacchi di gotta, iperglicemia e, essendo sulfonamidi, reazioni di ipersensibilità. Si differenziano sul calcio: i diuretici dell’ansa danno ipocalcemia e aumentano la calciuria, i tiazidici danno ipercalcemia e riducono la calciuria. I tiazidici causano più spesso iponatriemia, soprattutto nell’anziano, perché non compromettono la capacità di concentrare l’urina; i diuretici dell’ansa, ad alte dosi endovenose e in associazione ad aminoglicosidi, sono ototossici. I tiazidici alterano anche il profilo lipidico e sono da evitare nella gotta e, in genere, inefficaci nell’insufficienza renale avanzata.

I risparmiatori di potassio espongono a iperkaliemia e acidosi metabolica, rischio moltiplicato da insufficienza renale, ACE-inibitori, sartani, FANS e integratori; lo spironolattone dà ginecomastia. Il triamterene può causare calcoli e nefrite interstiziale. L’acetazolamide produce acidosi metabolica, calcolosi, parestesie e va evitata nella cirrosi perché favorisce l’encefalopatia riducendo l’escrezione di ammonio. Il mannitolo è controindicato nell’anuria e nello scompenso, perché l’iniziale espansione del volume plasmatico può precipitare l’edema polmonare. In gravidanza i diuretici in genere si evitano, perché riducono il volume plasmatico e la perfusione placentare.

Interazioni e monitoraggio

La più importante interazione elettrolitica è quella con la digossina: l’ipokaliemia e l’ipomagnesemia da diuretici dell’ansa o tiazidici aumentano la tossicità del glicoside. Lo stesso vale per i farmaci che allungano il QT, la cui aritmogenicità cresce con l’ipokaliemia. I FANS riducono l’effetto diuretico (competizione sulla secrezione tubulare e inibizione delle prostaglandine) e, con ACE-inibitori e diuretici, formano la triade che porta all’insufficienza renale acuta. I tiazidici riducono la clearance del litio, con rischio di tossicità. Gli aminoglicosidi sommano la loro ototossicità e nefrotossicità a quella dei diuretici dell’ansa. Le resine che legano il potassio o gli integratori interagiscono in senso opposto con le due grandi famiglie. Nella cirrosi l’associazione spironolattone-furosemide è invece voluta, perché bilancia il potassio.

Il monitoraggio si concentra su elettroliti (sodio, potassio, magnesio, calcio), creatinina e filtrato, uricemia e glicemia nei tiazidici, peso corporeo e bilancio idrico nello scompenso, pressione in clino e ortostatismo nell’anziano. Un paziente che dopo l’inizio del diuretico lamenta crampi, astenia e ha un ECG con onde U e appiattimento della T deve far pensare all’ipokaliemia; uno che presenta confusione, nausea e cefalea con un tiazidico all’iponatriemia.

Come cadono i diuretici al concorso

Le domande sui diuretici hanno quasi sempre una di queste forme.

Sede d’azione e trasportatore. Quale diuretico inibisce il cotrasportatore Na-K-2Cl, quale il Na-Cl, quale l’ENaC; oppure, a rovescio, quale segmento del nefrone è bersaglio della furosemide.
Effetto sul calcio. Il diuretico che riduce la calciuria (tiazidico) contro quello che la aumenta (ansa); da qui le indicazioni nella calcolosi e nell’ipercalcemia.
Squilibrio elettrolitico da riconoscere. Ipokaliemia con alcalosi metabolica (ansa e tiazidici), iperkaliemia con acidosi (risparmiatori), acidosi ipercloremica (acetazolamide), iponatriemia nell’anziano (tiazidico).
Scelta nel caso clinico. Cirrosi con ascite (spironolattone), scompenso resistente (ansa più metolazone), ipertensione resistente (spironolattone), allergia ai sulfamidici (acido etacrinico), diabete insipido da litio (amiloride).
Effetto avverso peculiare. Ginecomastia da spironolattone, ototossicità della furosemide, gotta da tiazidico, encefalopatia da acetazolamide nel cirrotico.

Per esercitarsi su casi clinici formulati nel modo della prova, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono ciascuno di questi schemi con la spiegazione dei distrattori.

In sintesi

I diuretici si comprendono seguendo il nefrone: acetazolamide nel prossimale (acidosi), mannitolo per via osmotica, diuretici dell’ansa sul cotrasportatore Na-K-2Cl (massima potenza, perdita di potassio, calcio e magnesio, ototossicità), tiazidici sul Na-Cl (ipokaliemia, iponatriemia, ipercalcemia, iperuricemia, iperglicemia), risparmiatori di potassio nel collettore (iperkaliemia, acidosi, ginecomastia con lo spironolattone). I diuretici dell’ansa curano la congestione, gli antialdosteronici riducono la mortalità nello scompenso, i tiazidici sono prima linea nell’ipertensione, lo spironolattone nell’ascite cirrotica e nell’ipertensione resistente. Digossina, litio, FANS e aminoglicosidi sono le interazioni da ricordare. Con questa mappa, la maggior parte dei quesiti sui diuretici si risolve per deduzione, senza memorizzazione meccanica.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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