Sindrome da lisi tumorale: elettroliti, rene, terapia SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome da lisi tumorale è l’emergenza metabolica dell’oncologia: la distruzione rapida e massiva di cellule neoplastiche, spontanea o più spesso indotta dalla terapia, riversa in circolo potassio, fosfato e acidi nucleici in quantità che superano la capacità di smaltimento del rene. Ne derivano iperkaliemia, iperfosfatemia, iperuricemia e ipocalcemia, con il rischio di insufficienza renale acuta, aritmie e convulsioni. È un argomento che il Concorso Nazionale SSM propone con costanza, perché mette insieme ematologia, nefrologia ed elettroliti in un quadro dai confini netti. In questo articolo lo trattiamo secondo l’impostazione dei manuali: definizione, fisiopatologia, tumori a rischio, clinica, criteri diagnostici, differenziale, trattamento per principi, complicanze e forme tipiche di domanda.
Che cos’è la sindrome da lisi tumorale
La sindrome da lisi tumorale è un insieme di alterazioni metaboliche causate dal rilascio in circolo del contenuto intracellulare di cellule tumorali che vanno incontro a lisi in tempi brevi. Si distingue una forma di laboratorio, definita dalla presenza contemporanea di almeno due alterazioni biochimiche fra iperuricemia, iperkaliemia, iperfosfatemia e ipocalcemia, comparse nella finestra temporale che va da pochi giorni prima a circa una settimana dopo l’inizio del trattamento citotossico, e una forma clinica, in cui alle alterazioni di laboratorio si aggiunge almeno una conseguenza clinica: insufficienza renale acuta, aritmia o morte improvvisa, convulsioni. Questa distinzione, nota come classificazione di Cairo e Bishop, è la base con cui la sindrome viene descritta nei testi e nelle domande d’esame. La sindrome può insorgere anche spontaneamente, prima di ogni terapia, nei tumori a crescita molto rapida e a elevato turnover cellulare.
Fisiopatologia
Ogni cellula tumorale che si rompe libera potassio, che è il principale catione intracellulare; fosfato, di cui le cellule neoplastiche sono particolarmente ricche; e acidi nucleici, le cui basi puriniche vengono degradate attraverso ipoxantina e xantina fino ad acido urico dalla xantina ossidasi. Nell’uomo, a differenza di molti mammiferi, manca l’enzima uricasi, e quindi l’acido urico rappresenta il prodotto finale del catabolismo purinico. L’acido urico è poco solubile in ambiente acido: nei tubuli renali, dove l’urina è concentrata e acida, precipita in cristalli che ostruiscono il lume e provocano una nefropatia da acido urico. Il fosfato in eccesso si lega al calcio e forma fosfato di calcio, che precipita nei tessuti e nei tubuli renali, causando nefrocalcinosi e ostruzione, e al tempo stesso sottrae calcio ionizzato al plasma determinando ipocalcemia. L’iperkaliemia è la conseguenza più pericolosa nell’immediato, perché l’eccesso di potassio è liberato in poche ore, il rene danneggiato non lo elimina, e la sua azione sulla membrana del miocardio può portare ad aritmie fatali. Il danno renale, a sua volta, aggrava tutte le altre alterazioni in un circolo vizioso: meno filtrazione, più potassio, più fosfato, più acido urico.
Cause e fattori di rischio
La sindrome si osserva soprattutto nelle neoplasie ematologiche ad alta proliferazione e ad alta sensibilità alla chemioterapia: il linfoma di Burkitt e gli altri linfomi aggressivi, la leucemia linfoblastica acuta e la leucemia mieloide acuta con conta leucocitaria molto elevata, e meno frequentemente la leucemia linfatica cronica trattata con i farmaci più recenti. I tumori solidi sono coinvolti raramente, e in genere quando sono voluminosi, molto chemiosensibili o con estese metastasi epatiche. I fattori di rischio riconosciuti sono la grande massa tumorale, un’elevata attività proliferativa (che si riflette in una lattato deidrogenasi molto alta), una funzione renale già compromessa, la disidratazione, l’iperuricemia preesistente, l’uso di farmaci nefrotossici o che riducono l’escrezione di acido urico, e la potenza del regime terapeutico. La lisi può essere innescata da chemioterapia citotossica, radioterapia, corticosteroidi, terapie biologiche e a bersaglio molecolare, e, come detto, può verificarsi spontaneamente.
Clinica
Il quadro clinico è quello delle alterazioni elettrolitiche e del danno renale. L’iperkaliemia si manifesta con debolezza, parestesie, nausea, e soprattutto con alterazioni elettrocardiografiche e aritmie che possono esordire con un arresto cardiaco. L’ipocalcemia produce crampi, tetania, parestesie periorali, segni di Chvostek e Trousseau, laringospasmo, allungamento del QT e, nei casi gravi, convulsioni. L’iperfosfatemia è di per sé poco sintomatica ma contribuisce all’ipocalcemia e al danno renale. L’iperuricemia si manifesta con nausea, vomito, letargia e con l’oliguria della nefropatia da urati, talvolta accompagnata da dolore al fianco e da ematuria. Nel complesso il paziente si presenta con nausea, vomito, diarrea, anoressia, riduzione della diuresi, edemi, sovraccarico di volume, confusione, e in molti casi con sintomi sfumati che vengono attribuiti alla chemioterapia in corso: il sospetto deve nascere dal contesto, cioè da un paziente con tumore a rischio nei primi giorni di trattamento.
Diagnosi: laboratorio ed emogas
La diagnosi è di laboratorio e richiede monitoraggio attivo. Nel paziente a rischio si controllano a intervalli ravvicinati potassio, fosfato, calcio, acido urico, creatinina, urea e lattato deidrogenasi, prima dell’inizio della terapia e poi ripetutamente nei primi giorni. Il riscontro di iperuricemia, iperkaliemia e iperfosfatemia con ipocalcemia definisce la forma laboratoristica; la comparsa di aumento della creatinina, di aritmie o di convulsioni definisce la forma clinica. L’pannello degli elettroliti va letto insieme all’elettrocardiogramma, che è lo strumento più rapido per valutare la pericolosità dell’iperkaliemia: onde T appuntite, allargamento del QRS, appiattimento della P, fino al ritmo sinusoidale. L’emogasanalisi documenta in genere un’acidosi metabolica ad anion gap aumentato, legata all’insufficienza renale, alla liberazione di acidi organici e talvolta al lattato; il pH acido peggiora la solubilità dell’acido urico e sposta il potassio fuori dalle cellule, quindi l’emogas è anche un indicatore di rischio. L’esame urine può mostrare cristalli di acido urico o di fosfato di calcio, e il rapporto tra acido urico e creatinina urinari è stato proposto come indice orientativo della nefropatia da urati. L’ecografia renale serve a escludere un’ostruzione delle vie urinarie da masse o linfonodi, che può simulare o aggravare il quadro.
Diagnosi differenziale
Il quadro di iperkaliemia, iperfosfatemia, ipocalcemia e insufficienza renale è condiviso con la rabdomiolisi, che si distingue per la creatinchinasi molto elevata, la mioglobinuria e il contesto (trauma, sforzo, farmaci). L’insufficienza renale acuta da altre cause nel paziente oncologico (disidratazione da vomito, nefrotossicità da farmaci come cisplatino o metotrexato, ostruzione ureterale da masse, nefropatia da mezzo di contrasto) va considerata, perché la terapia è diversa. La pseudoiperkaliemia da emolisi del campione o da leucocitosi estrema è una trappola classica: il potassio è alto in provetta ma non nel paziente, e l’elettrocardiogramma è normale. L’ipocalcemia isolata, l’ipoparatiroidismo e le altre cause di iperuricemia come la gotta non presentano la combinazione completa e il contesto temporale della lisi.
Trattamento per principi
Il principio più importante è la prevenzione, che si costruisce sulla stratificazione del rischio prima dell’inizio della terapia. Nel paziente a rischio basso o intermedio la profilassi si fonda sull’idratazione endovenosa abbondante, iniziata prima della chemioterapia e proseguita nei giorni successivi, con l’obiettivo di mantenere una diuresi elevata, e sull’allopurinolo, inibitore della xantina ossidasi che riduce la formazione di nuovo acido urico ma non elimina quello già presente, e che comporta un accumulo di xantina e ipoxantina, a loro volta poco solubili. Nel paziente ad alto rischio, o quando l’iperuricemia è già presente, si usa la rasburicase, un’uricasi ricombinante che converte l’acido urico in allantoina, molto più solubile, abbassando rapidamente i livelli plasmatici; è controindicata nel deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi per il rischio di emolisi e metaemoglobinemia, e i campioni per il dosaggio dell’acido urico vanno raffreddati perché l’enzima continua ad agire in provetta. L’alcalinizzazione delle urine, un tempo raccomandata per aumentare la solubilità dell’acido urico, non è più consigliata di routine, perché favorisce la precipitazione del fosfato di calcio e non è necessaria quando si dispone della rasburicase. Nella sindrome conclamata si tratta l’iperkaliemia con i principi generali (stabilizzazione miocardica con calcio, spostamento intracellulare con insulina e glucosio, rimozione), si limita l’apporto di fosfato e si utilizzano chelanti orali, si corregge l’ipocalcemia solo se sintomatica, perché il calcio somministrato in presenza di iperfosfatemia precipita nei tessuti. La dialisi è indicata quando l’insufficienza renale è oligurica o quando le alterazioni elettrolitiche sono gravi e refrattarie, e ha il vantaggio di rimuovere efficacemente potassio, fosfato e acido urico. Il monitoraggio deve essere serrato, con controlli plurigiornalieri nei primi giorni, e la terapia antitumorale in alcuni casi viene iniziata gradualmente proprio per rallentare la velocità di lisi.
Complicanze
Le complicanze principali sono l’insufficienza renale acuta, per nefropatia da acido urico e da fosfato di calcio, aggravata dall’ipovolemia; le aritmie ventricolari e l’arresto cardiaco da iperkaliemia, spesso potenziato dall’ipocalcemia; le convulsioni e la tetania da ipocalcemia; il sovraccarico di volume e l’edema polmonare nel paziente idratato in modo aggressivo con rene che non risponde; la calcificazione metastatica di cute, vasi e tessuti molli quando il prodotto calcio-fosfato è molto elevato. La sindrome da lisi tumorale comporta un aumento della mortalità e ritarda o costringe a modificare il trattamento antineoplastico, con ripercussioni sulla prognosi del tumore stesso.
Come cade la sindrome da lisi tumorale al concorso
Le domande sono stereotipate e conviene conoscerne le forme. La prima presenta un paziente con linfoma di Burkitt o leucemia linfoblastica acuta che, pochi giorni dopo l’inizio della chemioterapia, sviluppa oliguria e alterazioni elettrolitiche, e chiede la diagnosi; i distrattori sono la sindrome nefrosica, la nefrite interstiziale, la rabdomiolisi e la sindrome da inappropriata secrezione di ADH. La seconda forma è un “quale delle seguenti alterazioni NON fa parte della sindrome”, dove la risposta è quasi sempre l’ipercalcemia, perché il calcio scende; talvolta l’esca è l’ipokaliemia o l’ipofosfatemia. La terza forma chiede il meccanismo del danno renale, cioè la precipitazione tubulare di acido urico e fosfato di calcio. La quarta forma verte sulla profilassi e sul trattamento: idratazione, allopurinolo, rasburicase, e il fatto che la rasburicase sia controindicata nel deficit di G6PD. Una quinta forma riguarda i fattori di rischio, in particolare l’LDH elevata, la massa tumorale e la funzione renale ridotta. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi schemi con la motivazione di ogni opzione, ed è utile studiarle in parallelo alle domande sulle prove degli anni precedenti, dove la lisi tumorale compare spesso in coppia con l’iperkaliemia.
In sintesi
La sindrome da lisi tumorale è la conseguenza metabolica della distruzione rapida di cellule neoplastiche, tipica dei linfomi aggressivi e delle leucemie acute trattate con chemioterapia. Le quattro alterazioni da ricordare sono iperkaliemia, iperfosfatemia, iperuricemia e ipocalcemia; le conseguenze cliniche sono insufficienza renale acuta, aritmie e convulsioni. La diagnosi si basa sul monitoraggio degli elettroliti, dell’acido urico e della creatinina nella finestra temporale della terapia, integrato dall’elettrocardiogramma e dall’emogas. La prevenzione si fonda sulla stratificazione del rischio, sull’idratazione e sull’allopurinolo o sulla rasburicase; il trattamento della forma conclamata corregge il potassio, il fosfato e, se sintomatica, l’ipocalcemia, ricorrendo alla dialisi nei casi refrattari.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.