Melena: cause, gestione e diagnosi differenziale
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La melena è l’emissione di feci nere, picee, lucide e maleodoranti, dovuta alla presenza di sangue digerito nel lume intestinale. È un sintomo che il medico non può mai sottovalutare, perché nella maggior parte dei casi esprime un sanguinamento del tratto digestivo superiore che può evolvere rapidamente verso l’instabilità emodinamica. In questo articolo, pensato come materiale di studio per il Concorso SSM, ricostruiamo il ragionamento clinico completo: definizione, meccanismo, cause, segnali d’allarme, gestione iniziale, diagnosi differenziale ed errori tipici.
Che cos’è la melena
Con il termine melena si indicano feci di colore nero, di consistenza poltacea e aspetto catramoso, con odore caratteristico intenso. Il colore deriva dalla trasformazione dell’emoglobina in ematina e altri prodotti di degradazione per effetto dell’acido gastrico, degli enzimi digestivi e della flora batterica intestinale. Perché si formi è necessario che il sangue rimanga nel tubo digerente per un certo tempo: per questo la sede tipica dell’emorragia è a monte del legamento di Treitz, cioè esofago, stomaco e duodeno.
La melena va distinta dall’ematemesi, che è il vomito di sangue rosso vivo o “a fondo di caffè”, dall’ematochezia, cioè l’emissione di sangue rosso o rosso scuro con le feci, tipica delle emorragie basse, e dal sangue occulto, rilevabile solo con test di laboratorio. Ricordare questa terminologia è fondamentale, perché nei quesiti la scelta della parola corretta orienta già la sede del sanguinamento all’interno del capitolo delle emorragie digestive.
Fisiopatologia e significato clinico
La melena compare quando nel lume intestinale si riversa una quantità di sangue sufficiente a modificare in modo evidente il colore delle feci; i testi classici ricordano che bastano poche decine di millilitri di sangue nello stomaco per produrla, e che le feci possono restare scure anche per alcuni giorni dopo l’arresto del sanguinamento. Questo spiega perché la melena non è un indicatore affidabile dell’attività in corso dell’emorragia: il quadro emodinamico e l’andamento dell’emoglobina contano di più.
Nella maggior parte dei casi la sede è il tratto digestivo alto, ma un sanguinamento dell’intestino tenue o del colon destro con transito lento può produrre feci nere; al contrario, un’emorragia alta massiva con transito accelerato può presentarsi come ematochezia. Nel sanguinamento alto il sangue digerito rappresenta anche un carico proteico che viene assorbito: per questo si osserva frequentemente un aumento dell’azotemia sproporzionato rispetto alla creatinina, dato che aiuta a localizzare la sorgente.
Principali cause di melena per sede
Stomaco e duodeno
La causa più frequente di emorragia digestiva alta non varicosa è l’ulcera peptica, gastrica o duodenale. I due grandi fattori eziologici sono l’infezione da Helicobacter pylori e l’assunzione di FANS o acido acetilsalicilico, spesso in associazione con anticoagulanti, antiaggreganti o corticosteroidi. Seguono le gastropatie erosive, le esofagiti severe, la sindrome di Mallory-Weiss (lacerazione della giunzione gastroesofagea dopo vomito ripetuto), le lesioni vascolari come le angiodisplasie e la lesione di Dieulafoy, e le neoplasie, fra cui il carcinoma gastrico, che più spesso causa sanguinamento cronico e anemia.
Ipertensione portale
Nel paziente con cirrosi epatica il primo sospetto deve essere la rottura di varici esofagee o gastriche, quadro gravato da elevata mortalità e da una gestione specifica. Anche la gastropatia ipertensiva portale può sanguinare, generalmente in modo più lento.
Intestino tenue e colon destro
Quando la gastroscopia è negativa occorre pensare alle sorgenti del tenue: angiodisplasie, tumori, ulcere da FANS, diverticolo di Meckel nel giovane, malattia di Crohn. Un sanguinamento del colon destro con transito rallentato può dare feci scure, ma di solito più rossastre che nere.
Cause apparenti e false melene
Feci nere non significano sempre sangue. Il ferro per via orale, il bismuto, il carbone vegetale, la liquirizia e alcuni alimenti scuri modificano il colore delle feci senza dare la consistenza catramosa né il tipico odore, e la ricerca del sangue occulto nelle feci risulta negativa. Anche il sangue deglutito dopo epistassi o emottisi può produrre melena, ed è una trappola classica.
Red flags e stratificazione del rischio
Davanti a un paziente con melena la prima domanda non è “da dove sanguina?”, ma “quanto è grave?”. Sono segni d’allarme la tachicardia, l’ipotensione, l’ipotensione ortostatica, il pallore marcato, la sudorazione fredda, l’alterazione dello stato di coscienza, la sincope, l’oliguria, l’associazione con ematemesi di sangue rosso vivo e la presenza di comorbidità rilevanti come cardiopatia, cirrosi, insufficienza renale o terapia anticoagulante. Per stratificare il rischio si usano score validati: il Glasgow-Blatchford, basato su parametri clinici e di laboratorio, è utile già prima dell’endoscopia per identificare i pazienti a bassissimo rischio, mentre il Rockall completo integra i dati endoscopici e stima il rischio di risanguinamento e mortalità.
Approccio diagnostico e gestione a step
Il primo step è la valutazione ABC e la stabilizzazione: due accessi venosi di grosso calibro, monitoraggio dei parametri vitali, prelievi per emocromo, gruppo sanguigno e prove crociate, coagulazione, funzionalità renale ed epatica. La rianimazione volemica si basa sui cristalloidi e, quando necessario, sulle emotrasfusioni con una strategia restrittiva nella maggior parte dei pazienti, con soglie più alte in presenza di cardiopatia ischemica.
Il secondo step è l’anamnesi mirata: farmaci (FANS, antiaggreganti, anticoagulanti orali, corticosteroidi), consumo di alcol e storia di epatopatia, precedenti ulcere o sanguinamenti, episodi di vomito ripetuto, calo ponderale e disfagia. L’esame obiettivo cerca stigmate di epatopatia cronica, segni di ipertensione portale e conferma il dato con l’esplorazione rettale, che permette di osservare direttamente le feci.
Il terzo step è la terapia medica iniziale: inibitori di pompa protonica per via endovenosa nel sospetto di sanguinamento non varicoso; nel paziente cirrotico vasocostrittori splancnici come terlipressina o octreotide e profilassi antibiotica. La gestione degli antitrombotici va decisa caso per caso bilanciando rischio emorragico e trombotico.
Il quarto step è l’esofagogastroduodenoscopia, che è insieme diagnostica, prognostica e terapeutica: va eseguita precocemente dopo la stabilizzazione, e consente l’emostasi endoscopica con metodiche combinate (iniettive, termiche, meccaniche) per le ulcere e la legatura elastica per le varici. La classificazione di Forrest descrive l’aspetto dell’ulcera e il rischio di risanguinamento. Se la gastroscopia è negativa si procede con colonscopia e, in seguito, con lo studio del tenue tramite videocapsula o enteroscopia; nei sanguinamenti attivi non localizzati trovano spazio l’angio-TC e l’angiografia con embolizzazione.
Esami iniziali da conoscere
L’emocromo iniziale può sottostimare la perdita, perché l’emodiluizione richiede ore: un valore di emoglobina normale nelle prime fasi non esclude un sanguinamento importante. Un’anemia microcitica con sideropenia suggerisce invece una perdita cronica, come accade nell’anemia sideropenica da neoplasia gastrica o da lesioni vascolari. Il rapporto azotemia/creatinina elevato orienta verso una sede alta. Coagulazione e piastrine guidano l’eventuale correzione, mentre i test di funzionalità epatica aiutano a riconoscere la cirrosi non nota.
Diagnosi differenziale della melena
| Quadro | Elementi orientativi |
|---|---|
| Ulcera peptica | Epigastralgia, uso di FANS o antiaggreganti, infezione da H. pylori |
| Varici esofagee | Cirrosi, ascite, splenomegalia, piastrinopenia, sanguinamento massivo |
| Mallory-Weiss | Vomiti ripetuti prima dell’ematemesi, spesso dopo abuso alcolico |
| Neoplasia gastrica | Calo ponderale, sazietà precoce, anemia sideropenica cronica |
| Lesioni del tenue | Gastroscopia e colonscopia negative, anemia ricorrente |
| Falsa melena | Ferro, bismuto, alimenti; feci non catramose, test del sangue occulto negativo |
Errori tipici
Gli errori più frequenti sono ripetuti nei casi clinici. Fidarsi di un’emoglobina normale all’ingresso; ritardare la rianimazione per eseguire subito l’endoscopia in un paziente instabile; dimenticare la terapia vasoattiva e la profilassi antibiotica nel cirrotico; considerare melena le feci scure di un paziente in terapia marziale senza verificare consistenza e sangue occulto; non indagare l’epistassi come possibile fonte di sangue deglutito; trasfondere in modo liberale pazienti stabili senza cardiopatia, quando la strategia restrittiva è oggi lo standard nella maggior parte dei casi; infine non ricercare ed eradicare l’Helicobacter dopo un’ulcera sanguinante, con rischio di recidiva.
Come cade la melena al concorso
Nei quiz la melena appare quasi sempre in un caso clinico con dettagli che vanno pesati: un anziano in terapia con FANS e antiaggregante, tachicardico, con azotemia elevata; un paziente con cirrosi alcolica, ascite e piastrinopenia; un giovane con vomiti ripetuti dopo una serata alcolica. Le domande chiedono la sede più probabile del sanguinamento, il primo provvedimento (stabilizzazione emodinamica prima di ogni esame), l’esame diagnostico di scelta (gastroscopia), la terapia farmacologica iniziale, il significato degli score di rischio o della classificazione di Forrest. Un’altra famiglia di quesiti verte sulla terminologia: distinguere melena, ematemesi, ematochezia e sangue occulto. Per allenare questo tipo di ragionamento sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta errata viene spiegata.
In sintesi
La melena indica sangue digerito, quindi nella grande maggioranza dei casi un’emorragia digestiva alta. La gestione parte dalla stabilizzazione emodinamica e dalla stratificazione del rischio, prosegue con inibitori di pompa o vasocostrittori a seconda del sospetto e culmina nella gastroscopia precoce, diagnostica e terapeutica. Ulcera peptica e varici sono le cause da conoscere a fondo; falsa melena e sangue deglutito sono le trappole da ricordare; l’emoglobina iniziale può ingannare. Per il concorso servono terminologia precisa, sequenza corretta delle azioni e capacità di leggere il contesto del paziente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.