Varici esofagee: profilassi, legatura e beta-bloccanti
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
Le varici esofagee sono vene dilatate e tortuose della sottomucosa dell’esofago distale che si formano come circolo collaterale nell’ipertensione portale. La loro rottura provoca una delle emergenze più gravi della gastroenterologia, con mortalità ancora significativa a breve termine. Per il Concorso SSM il tema è classico e molto strutturato: chi va sottoposto a screening, come si fa la profilassi primaria, come si gestisce il sanguinamento acuto e come si previene la recidiva. Ecco una guida ragionata.
Che cosa sono le varici esofagee
Quando la pressione nel sistema portale aumenta, il sangue cerca vie alternative per tornare alla circolazione sistemica. Una delle principali è il collegamento fra la vena gastrica sinistra, tributaria della porta, e le vene esofagee che drenano nel sistema azygos. Queste vene, sottoposte a pressione e flusso aumentati, si dilatano e diventano varici. Si trovano soprattutto nell’esofago distale, dove sono più superficiali e meno sostenute dai tessuti circostanti, e questo spiega perché proprio lì tendano a rompersi.
La causa di gran lunga più frequente è la cirrosi epatica, ma qualunque causa di ipertensione portale può produrle, compresa la trombosi portale. Le varici gastriche sono una variante importante: possono essere in continuità con quelle esofagee lungo la piccola o la grande curvatura, oppure isolate nel fondo gastrico; le varici gastriche isolate del fondo, in assenza di varici esofagee, devono far pensare a una trombosi della vena splenica.
Fisiopatologia e rischio di rottura
Le varici compaiono quando il gradiente di pressione venosa epatica supera la soglia dell’ipertensione portale clinicamente significativa, e il rischio di sanguinamento aumenta ulteriormente a valori più elevati. La rottura dipende dalla tensione della parete, che secondo la legge di Laplace cresce con la pressione interna e con il diametro del vaso e si riduce con lo spessore della parete. Per questo i fattori che predicono il sanguinamento sono tre: le dimensioni delle varici, la presenza di segni rossi sulla loro superficie (che indicano una parete assottigliata) e la gravità della malattia epatica, valutata con la classificazione di Child-Pugh.
All’endoscopia le varici si descrivono come piccole, se appena rilevate sulla mucosa, oppure medie o grandi, se occupano una parte importante del lume o non si appiattiscono con l’insufflazione. I segni rossi comprendono i “red wale markings”, le macchie color ciliegia e le macchie ematocistiche. Questa semplice classificazione guida tutte le decisioni sulla profilassi.
Clinica e diagnosi
Finché non sanguinano, le varici sono del tutto asintomatiche. La loro rottura si manifesta con ematemesi, spesso abbondante e di sangue rosso vivo, melena, segni di instabilità emodinamica fino allo shock ipovolemico. Il sanguinamento può scatenare complicanze a cascata: encefalopatia epatica per il carico di proteine nell’intestino, infezioni batteriche, insufficienza renale, peggioramento della funzione epatica. Il quadro rientra nel capitolo più ampio dell’emorragia digestiva alta, di cui il sanguinamento da varici è la forma più grave per mortalità.
La diagnosi si fa con la gastroscopia, che permette di vedere, classificare e trattare le varici. Nel paziente con cirrosi appena diagnosticata lo screening endoscopico è raccomandato, ma può essere evitato nei pazienti a basso rischio individuati con criteri non invasivi, cioè elastografia epatica bassa e conta piastrinica conservata. Chi non ha varici o ha varici piccole viene rivalutato periodicamente, con intervalli più brevi se la malattia epatica è attiva.
Profilassi primaria delle varici esofagee
La profilassi primaria mira a prevenire il primo sanguinamento. Nei pazienti con varici medie o grandi le due opzioni equivalenti sono i beta-bloccanti non selettivi e la legatura elastica endoscopica. I beta-bloccanti indicati sono propranololo, nadololo e carvedilolo; quest’ultimo, grazie all’azione alfa-1 bloccante aggiuntiva, riduce di più la pressione portale ed è sempre più spesso preferito. La dose si titola in base alla frequenza cardiaca e alla pressione arteriosa. La legatura è preferita quando i beta-bloccanti sono controindicati o non tollerati.
Nelle varici piccole con segni rossi o nei pazienti in classe Child-Pugh C, a rischio più elevato, si usano i beta-bloccanti non selettivi. Le linee guida più recenti hanno spostato l’attenzione su un concetto più ampio: nei pazienti con ipertensione portale clinicamente significativa, i beta-bloccanti non selettivi, soprattutto il carvedilolo, possono prevenire lo scompenso della cirrosi in generale, non solo il sanguinamento. Per il concorso, ricordare che i nitrati da soli e gli shunt chirurgici non hanno ruolo nella profilassi primaria, e che i beta-bloccanti cardioselettivi non sono indicati.
Gestione del sanguinamento acuto
Il sanguinamento da varici è un’emergenza da gestire in modo sistematico. Si parte dalla stabilizzazione: accessi venosi, protezione delle vie aeree, se necessario con intubazione nei pazienti con ematemesi massiva o encefalopatia, e rianimazione volemica prudente. La trasfusione di emazie segue una strategia restrittiva, con soglia di emoglobina intorno a 7 g/dL e obiettivo fra 7 e 9 g/dL, perché una rianimazione eccessiva aumenta la pressione portale e il rischio di risanguinamento. Non va corretto in modo automatico l’INR con plasma, che non riflette bene l’equilibrio emostatico del cirrotico.
Appena sospettato il sanguinamento da varici si avvia un farmaco vasoattivo splancnico, cioè terlipressina, somatostatina o octreotide, da proseguire per alcuni giorni. Contemporaneamente si imposta la profilassi antibiotica, per esempio con ceftriaxone, che riduce infezioni, risanguinamento e mortalità. L’endoscopia va eseguita entro le prime dodici ore dopo la stabilizzazione, possibilmente preceduta da eritromicina endovenosa per svuotare lo stomaco dal sangue. Il trattamento endoscopico di scelta per le varici esofagee è la legatura elastica; per le varici gastriche del fondo si preferisce l’iniezione di colla di cianoacrilato. Si previene anche l’encefalopatia epatica, in genere con lattulosio.
Nei pazienti ad alto rischio di fallimento, come quelli in classe Child-Pugh C con punteggio non estremo o in classe B con sanguinamento attivo all’endoscopia, è indicata la TIPS precoce, eseguita entro pochi giorni, che ha mostrato un beneficio sulla sopravvivenza. Se il sanguinamento non si controlla, si usano come ponte il tamponamento con sonda di Sengstaken-Blakemore o, preferibilmente, uno stent esofageo autoespandibile, in attesa di una TIPS di salvataggio.
Profilassi secondaria
Chi è sopravvissuto a un episodio di sanguinamento ha un rischio di recidiva molto alto, per cui la profilassi secondaria va iniziata appena superata la fase acuta. Lo schema di riferimento è la combinazione di beta-bloccante non selettivo e legatura elastica ripetuta a intervalli regolari fino all’eradicazione delle varici, seguita da controlli endoscopici periodici. La combinazione è più efficace di ciascuna terapia da sola. Nei pazienti che risanguinano nonostante la terapia combinata, l’opzione è la TIPS, e nei candidati idonei va considerato il trapianto di fegato.
Un’accortezza importante: nei pazienti con ascite refrattaria, ipotensione marcata, iponatriemia severa o insufficienza renale acuta i beta-bloccanti vanno ridotti o sospesi, perché possono compromettere la perfusione renale in un circolo già sottoposto a vasodilatazione.
Come cadono le varici esofagee al concorso
Le domande tipiche sono di quattro tipi. Il caso di un cirrotico con varici grandi mai sanguinate, in cui si chiede la profilassi (beta-bloccante non selettivo o legatura). Il paziente con ematemesi massiva, in cui si chiede il primo intervento farmacologico (vasocostrittore splancnico e antibiotico, prima dell’endoscopia). La domanda sulla soglia trasfusionale restrittiva. La profilassi dopo un primo sanguinamento (combinazione di beta-bloccante e legatura).
Gli errori più comuni sono questi: scegliere un beta-bloccante cardioselettivo come il metoprololo; dimenticare la profilassi antibiotica nel sanguinamento acuto; trasfondere in modo liberale per portare l’emoglobina a valori normali; proporre la legatura per le varici gastriche del fondo, dove si preferisce il cianoacrilato; usare la sonda di tamponamento come terapia definitiva e non come ponte. Per esercitarsi sulla sequenza corretta delle scelte sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che ripercorrono ogni passaggio.
In sintesi
Le varici esofagee sono collaterali portosistemici dell’esofago distale, tipiche della cirrosi con ipertensione portale clinicamente significativa. Il rischio di rottura dipende da dimensioni, segni rossi e gravità della malattia epatica. La profilassi primaria delle varici medie e grandi si fa con beta-bloccanti non selettivi, soprattutto carvedilolo, o con legatura elastica. Il sanguinamento acuto richiede vasocostrittori, antibiotici, trasfusione restrittiva, endoscopia precoce con legatura e, nei pazienti ad alto rischio, TIPS precoce. La profilassi secondaria combina beta-bloccante e legatura ripetuta.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.