Emorragia digestiva alta: score e gestione | SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’emorragia digestiva alta è una delle urgenze gastroenterologiche più frequenti ed è un tema immancabile al Concorso SSM, perché mette insieme semeiotica (ematemesi e melena), stratificazione del rischio con gli score di Glasgow-Blatchford e Rockall, gestione emodinamica, tempistica dell’endoscopia e un capitolo a parte per il sanguinamento da varici nel cirrotico. In questo articolo ricostruiamo il percorso completo, con le trappole che si ripetono nei quiz.
Che cos’è l’emorragia digestiva alta
Si definisce emorragia digestiva alta un sanguinamento che origina dal tratto digerente a monte del legamento di Treitz, cioè dall’esofago, dallo stomaco o dal duodeno. Il legamento di Treitz, che sospende la flessura duodeno-digiunale, è il confine convenzionale fra emorragie alte e basse. Le emorragie del tenue a valle del Treitz vengono oggi spesso classificate a parte come emorragie del medio tratto digestivo. Per un quadro d’insieme sulle diverse sedi di sanguinamento è utile anche la nostra panoramica sulle emorragie digestive.
Dal punto di vista pratico si distinguono le emorragie non varicose, di gran lunga le più frequenti, e le emorragie da varici esofagee o gastriche, tipiche del paziente con ipertensione portale. La distinzione è fondamentale perché cambia la terapia medica, la tempistica e le tecniche endoscopiche.
Ematemesi, melena ed ematochezia
L’ematemesi è il vomito di sangue: può essere rosso vivo, segno di sanguinamento attivo e abbondante, oppure a “fondo di caffè”, quando il sangue è rimasto nello stomaco e l’acido lo ha trasformato in ematina. L’ematemesi indica quasi sempre un’origine a monte del Treitz.
La melena è l’emissione di feci nere, picee, lucide, maleodoranti, dovute alla digestione del sangue durante il transito intestinale. È tipica delle emorragie alte, ma può derivare anche dal tenue o dal colon destro se il transito è lento. Per produrre melena serve una quantità di sangue non trascurabile e una permanenza nel lume di alcune ore. Le feci nere da ferro orale o bismuto non sono melena: sono scure ma non picee e il test per il sangue occulto è negativo.
L’ematochezia, cioè l’emissione di sangue rosso o rosso scuro dall’ano, fa pensare a un’origine bassa, ma un’emorragia alta molto abbondante con transito accelerato può presentarsi così: in questo caso il paziente è quasi sempre instabile. È un classico da ricordare, perché nei quiz il paziente con ematochezia e shock deve far pensare anche a una sorgente alta.
Cause principali
L’ulcera peptica gastrica o duodenale è la causa più frequente di emorragia non varicosa. I suoi fattori di rischio sono l’infezione da Helicobacter pylori e l’uso di FANS e aspirina, con un rischio che aumenta in associazione con anticoagulanti, antiaggreganti, corticosteroidi e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. L’ulcera duodenale della parete posteriore può erodere l’arteria gastroduodenale e dare sanguinamenti massivi.
Altre cause sono le varici esofagee e gastriche, la gastropatia da ipertensione portale, le esofagiti erosive, la sindrome di Mallory-Weiss (lacerazione longitudinale della mucosa della giunzione esofago-gastrica dopo vomito ripetuto, tipica dell’alcolista), le lesioni di Dieulafoy (arteriola sottomucosa di grosso calibro che sanguina da un piccolo difetto mucoso), le angiodisplasie, le neoplasie di esofago e stomaco, le ulcere da stress nei pazienti critici e, raramente ma drammaticamente, la fistola aorto-enterica nel paziente con protesi aortica, che si annuncia spesso con un sanguinamento sentinella.
Valutazione iniziale e stratificazione del rischio
La prima valutazione riguarda la stabilità emodinamica: frequenza cardiaca, pressione arteriosa, perfusione periferica, stato di coscienza, diuresi. Tachicardia e ipotensione, soprattutto ortostatica, indicano una perdita importante; l’shock emorragico richiede un intervento immediato. È importante ricordare che l’emoglobina iniziale può essere falsamente rassicurante, perché nelle prime ore l’emodiluizione non è ancora avvenuta. L’aumento dell’azotemia con creatinina normale è un indizio di emorragia alta, dovuto all’assorbimento delle proteine del sangue nell’intestino.
Gli score servono a decidere chi ha bisogno di interventi e chi può essere gestito in modo meno intensivo. Il Glasgow-Blatchford score è uno score pre-endoscopico: utilizza dati clinici e di laboratorio (azotemia, emoglobina, pressione sistolica, frequenza cardiaca, presenza di melena o sincope, malattia epatica o scompenso cardiaco) per stimare la probabilità che il paziente necessiti di trasfusione, endoscopia terapeutica o chirurgia. Il suo uso più noto è identificare i pazienti a rischio molto basso, con punteggio minimo, che possono essere candidati a una gestione ambulatoriale con endoscopia differita.
Il Rockall score esiste in una versione pre-endoscopica, basata su età, shock e comorbidità, e in una versione completa che aggiunge la diagnosi endoscopica e le stigmate di sanguinamento recente. Stima il rischio di risanguinamento e di mortalità. La distinzione da ricordare è semplice: Glasgow-Blatchford prima dell’endoscopia per decidere il bisogno di intervento, Rockall completo dopo l’endoscopia per la prognosi.
Gestione: rianimazione, farmaci ed endoscopia
Il primo passo è la stabilizzazione: due accessi venosi di grosso calibro, prelievi per emocromo, coagulazione, funzionalità renale ed epatica, gruppo e prove crociate, infusione di cristalloidi e protezione delle vie aeree nei pazienti con ematemesi massiva o alterazione della coscienza. La trasfusione di emazie segue una strategia restrittiva: in genere si trasfonde quando l’emoglobina scende sotto circa 7 g/dl, con soglie più alte nei pazienti cardiopatici o con sanguinamento massivo in corso. Un eccesso di trasfusione, soprattutto nel cirrotico, aumenta la pressione portale e il rischio di risanguinamento. Per i principi generali si può fare riferimento alla nostra guida su gruppi sanguigni e trasfusioni.
Nel sospetto di emorragia non varicosa si somministrano inibitori di pompa protonica per via endovenosa, che stabilizzano il coagulo alzando il pH gastrico. L’eritromicina endovenosa prima dell’endoscopia, come procinetico, svuota lo stomaco dal sangue e migliora la visione. Gli anticoagulanti vanno gestiti caso per caso, con eventuale reversal nei sanguinamenti gravi; l’aspirina in prevenzione secondaria cardiovascolare in genere si riprende precocemente.
La gastroscopia va eseguita entro 24 ore dalla presentazione, dopo la stabilizzazione emodinamica; nei pazienti instabili che non rispondono alla rianimazione può essere necessaria prima. Durante l’endoscopia le ulcere vengono classificate secondo Forrest: sanguinamento attivo a getto o a nappo, vaso visibile non sanguinante, coagulo adeso, fondo con ematina o fondo deterso. Le lesioni ad alto rischio (sanguinamento attivo, vaso visibile, spesso coagulo adeso dopo rimozione) si trattano con terapia combinata: iniezione di adrenalina associata a un metodo termico o meccanico come le clip. L’adrenalina da sola non è sufficiente. Dopo l’emostasi si prosegue con inibitori di pompa ad alte dosi e si ricerca ed eradica Helicobacter pylori.
In caso di fallimento endoscopico si ricorre all’embolizzazione angiografica o alla chirurgia.
Emorragia da varici
Nel paziente con cirrosi epatica il sanguinamento da varici esofagee è un evento ad alta mortalità e segue un percorso specifico. Oltre alla rianimazione con strategia trasfusionale restrittiva, si inizia subito un farmaco vasoattivo che riduce il flusso splancnico e la pressione portale, come terlipressina, somatostatina o octreotide, da proseguire per alcuni giorni. Si somministra una profilassi antibiotica, per esempio con ceftriaxone, perché le infezioni batteriche sono frequenti e peggiorano la prognosi e il rischio di risanguinamento. Si previene l’encefalopatia correggendo i fattori che la favoriscono.
L’endoscopia entro 12 ore conferma la diagnosi e tratta le varici esofagee con la legatura elastica, preferita alla scleroterapia; le varici gastriche possono richiedere l’iniezione di colla di cianoacrilato. Nei casi più gravi, o dopo un fallimento del trattamento, si ricorre alla TIPS, che in pazienti selezionati ad alto rischio può essere eseguita precocemente. Il tamponamento con sonda a palloncino o con protesi esofagee metalliche è una misura ponte temporanea. La profilassi secondaria combina beta-bloccanti non selettivi (propranololo, nadololo o carvedilolo) e legature ripetute.
Come cade l’emorragia digestiva alta al concorso
Le domande sull’emorragia digestiva alta ruotano attorno a pochi snodi. Primo: il paziente con ematemesi e tachicardia, dove la risposta è la stabilizzazione con accessi venosi e fluidi prima di qualsiasi esame. Secondo: il cirrotico con ematemesi, dove prima dell’endoscopia vanno avviati farmaco vasoattivo e profilassi antibiotica. Terzo: la scelta dello score, con Glasgow-Blatchford per la decisione pre-endoscopica e Rockall per la prognosi. Quarto: la classificazione di Forrest e la necessità di associare all’adrenalina un secondo metodo emostatico. Quinto: l’alcolista che, dopo ripetuti episodi di vomito, presenta ematemesi, cioè la sindrome di Mallory-Weiss.
Rivedere le prove degli anni precedenti del Concorso SSM mostra quanto spesso questi scenari tornino con minime variazioni.
Errori tipici ai quiz sull’emorragia digestiva alta
Il primo errore è fidarsi dell’emoglobina iniziale normale in un paziente tachicardico. Il secondo è trasfondere in modo liberale il cirrotico. Il terzo è dimenticare antibiotico e vasoattivo nel sospetto di varici. Il quarto è trattare un’ulcera ad alto rischio con sola adrenalina. Il quinto è confondere le feci scure da ferro con la melena. Il sesto è escludere una sorgente alta davanti a un’ematochezia con instabilità emodinamica. Il settimo è attribuire al Glasgow-Blatchford la necessità dei dati endoscopici: è uno score pre-endoscopico. L’ottavo è dimenticare la ricerca di Helicobacter pylori dopo un’emorragia da ulcera.
Per allenarti con casi clinici di emergenza gastroenterologica, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano passo per passo il ragionamento dietro ogni scelta.
In sintesi
L’emorragia digestiva alta origina a monte del Treitz e si presenta con ematemesi, melena o, se massiva, ematochezia con instabilità. La causa più frequente è l’ulcera peptica, seguita da varici, esofagiti, Mallory-Weiss e altre lesioni. La gestione parte dalla stabilizzazione con trasfusioni restrittive, prosegue con la stratificazione del rischio (Glasgow-Blatchford prima dell’endoscopia, Rockall per la prognosi), inibitori di pompa endovena ed endoscopia entro 24 ore con emostasi combinata. Nel cirrotico con sospette varici servono subito vasoattivi e antibiotici, endoscopia precoce con legatura e, se necessario, TIPS.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.