Helicobacter pylori: ulcera, MALT, test e terapia
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’helicobacter pylori è il batterio che ha cambiato il modo di pensare la patologia gastrica: prima della sua scoperta l’ulcera era considerata soprattutto una malattia da stress e da eccesso di acido, oggi sappiamo che nella maggior parte dei casi non legati ai FANS alla base c’è un’infezione cronica della mucosa. Per chi prepara il Concorso SSM è un argomento trasversale, che compare in gastroenterologia, microbiologia, oncologia e farmacologia, e che si presta a domande costruite proprio sugli errori più comuni.
Che cos’è l’helicobacter pylori
Si tratta di un bacillo Gram negativo, spiraliforme o ricurvo, microaerofilo, dotato di flagelli polari che gli permettono di muoversi attraverso lo strato di muco che riveste l’epitelio gastrico. La sua caratteristica biochimica più famosa è la produzione abbondante di ureasi: l’enzima scinde l’urea in ammoniaca e anidride carbonica, e l’ammoniaca tampona l’acidità nell’immediato intorno del batterio, creando un microambiente compatibile con la sopravvivenza in uno degli organi più ostili dell’organismo. Il batterio è inoltre catalasi e ossidasi positivo, dettagli che compaiono talvolta nelle domande di microbiologia pura.
Il germe non invade in profondità la mucosa: vive aderente alle cellule epiteliali, sotto il muco, soprattutto nell’antro. Il danno è dovuto alla risposta infiammatoria che provoca e a fattori di virulenza specifici. Tra questi i più citati sono la citotossina associata al gene cagA, che viene iniettata nella cellula ospite attraverso un sistema di secrezione e altera la segnalazione cellulare, e la citotossina vacuolizzante VacA. I ceppi cagA positivi si associano a un’infiammazione più intensa e a un rischio maggiore di ulcera e di carcinoma.
Trasmissione ed epidemiologia
L’infezione si acquisisce in genere nell’infanzia e, se non trattata, tende a persistere per tutta la vita. La trasmissione avviene da persona a persona per via oro-orale o oro-fecale, con un ruolo importante del contesto familiare e delle condizioni igienico-sanitarie. La prevalenza è più alta nei Paesi a basso reddito e nelle generazioni più anziane, mentre nei Paesi industrializzati è in calo con il miglioramento delle condizioni di vita. Non serve ricordare percentuali precise: ai quiz conta sapere che l’infezione è molto diffusa, spesso asintomatica, contratta da piccoli e cronica.
Clinica: gastrite, ulcera e complicanze
Quasi tutti gli infetti sviluppano una gastrite cronica istologica, ma solo una parte presenta sintomi o complicanze. Il quadro dipende dalla distribuzione dell’infiammazione. Una gastrite prevalentemente antrale si associa a ipersecrezione acida, perché il batterio riduce le cellule D che producono somatostatina e quindi aumenta la gastrina: è il terreno tipico dell’ulcera duodenale. Una pangastrite, che coinvolge anche il corpo, porta invece a riduzione della secrezione acida, atrofia, metaplasia intestinale e, nel tempo, a un rischio maggiore di ulcera gastrica e di adenocarcinoma.
L’ulcera peptica è la manifestazione clinica più nota: dolore epigastrico urente, con il classico rapporto con i pasti (l’ulcera duodenale migliora mangiando e si presenta a digiuno o di notte, quella gastrica tende a peggiorare con il cibo). Le complicanze sono quelle da manuale: sanguinamento, perforazione e stenosi. Davanti a un’emorragia digestiva alta in un paziente con ulcera, la ricerca dell’infezione fa parte del percorso, perché l’eradicazione riduce in modo netto le recidive.
L’helicobacter pylori è coinvolto anche in condizioni extragastriche ormai accettate nelle linee guida: anemia sideropenica refrattaria non spiegata da altre cause, carenza di vitamina B12 in alcuni contesti e porpora trombocitopenica immune dell’adulto, nella quale l’eradicazione può portare a un aumento delle piastrine in una parte dei pazienti.
Helicobacter pylori, linfoma MALT e carcinoma gastrico
Il batterio è classificato come cancerogeno di gruppo 1 dall’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro, ed è questa la ragione per cui è un argomento ad alta resa. La sequenza che porta all’adenocarcinoma di tipo intestinale è descritta come cascata di Correa: gastrite cronica, gastrite atrofica, metaplasia intestinale, displasia, carcinoma. L’infezione non è sufficiente da sola, ma è il principale fattore di rischio modificabile del carcinoma gastrico non cardiale.
Il secondo legame è con il linfoma MALT gastrico, un linfoma B extranodale della zona marginale. La stimolazione antigenica cronica fa proliferare il tessuto linfoide associato alla mucosa, che normalmente nello stomaco non esiste. Il punto da ricordare, che ricorre nelle domande, è che il linfoma MALT localizzato e helicobacter positivo può regredire con la sola terapia eradicante, almeno nelle forme senza particolari alterazioni genetiche come la traslocazione t(11;18), che si associa a minore risposta. Questo è uno dei pochi casi in oncologia in cui un antibiotico è il trattamento di prima linea di un tumore; i quadri non responsivi o avanzati seguono i percorsi del linfoma non Hodgkin.
Diagnosi: test invasivi e non invasivi
I test si dividono in due famiglie. Quelli invasivi richiedono una gastroscopia con biopsie: istologia, test rapido all’ureasi sul frammento bioptico e coltura con antibiogramma, quest’ultima utile soprattutto dopo fallimenti terapeutici. L’endoscopia è indicata quando ci sono segni d’allarme come calo ponderale, disfagia, anemia, vomito persistente, sanguinamento, oppure in base all’età e al rischio individuale secondo le indicazioni locali.
I test non invasivi sono l’urea breath test con urea marcata con carbonio 13 e la ricerca dell’antigene fecale con anticorpi monoclonali. Entrambi rilevano un’infezione attiva e sono quindi utilizzabili sia per la diagnosi sia per la verifica dell’avvenuta eradicazione. La sierologia, invece, dimostra solo il contatto con il batterio: gli anticorpi persistono a lungo dopo la guarigione, perciò non serve per il controllo post-terapia ed è poco utile nella pratica nelle popolazioni a bassa prevalenza.
Un aspetto pratico che i quiz amano molto riguarda i falsi negativi. Gli inibitori di pompa protonica, gli antibiotici e i preparati di bismuto riducono la carica batterica e possono negativizzare urea breath test, antigene fecale e test all’ureasi. Per questo, prima dei test si sospendono gli inibitori di pompa protonica da circa due settimane e gli antibiotici da circa quattro, e il controllo dopo l’eradicazione si esegue a distanza di almeno quattro settimane dalla fine della terapia.
Eradicazione in termini generali
La terapia combina sempre un inibitore di pompa protonica, che alza il pH gastrico e rende più efficaci gli antibiotici, con due o più antimicrobici. Gli schemi storici a tre farmaci con claritromicina hanno perso efficacia dove la resistenza alla claritromicina è diffusa, e per questo in molti contesti europei si privilegiano oggi la quadruplice terapia con bismuto (inibitore di pompa, bismuto, tetraciclina e metronidazolo) o schemi concomitanti senza bismuto. La durata raccomandata è in genere di dieci-quattordici giorni. La scelta concreta dipende dalle resistenze locali, da precedenti trattamenti e dalle allergie del paziente, e va riferita alle linee guida aggiornate.
Concetti generali utili: la verifica dell’eradicazione è sempre necessaria, la compliance è il principale determinante del successo, e dopo un fallimento non si ripete lo stesso schema ma si cambia combinazione, possibilmente guidati dall’antibiogramma. Gli effetti collaterali più frequenti sono gastrointestinali, con disgeusia, nausea e diarrea; il metronidazolo può dare effetto antabuse con l’alcol.
Errori tipici ai quiz e diagnosi differenziale
Il primo errore è scegliere la sierologia per controllare la guarigione: è la risposta sbagliata più frequente. Il secondo è dimenticare la sospensione degli inibitori di pompa prima dell’urea breath test. Il terzo è confondere il linfoma MALT con il linfoma diffuso a grandi cellule B, che non regredisce con la sola eradicazione. Il quarto è attribuire all’helicobacter pylori l’ulcera in un paziente che assume FANS ad alte dosi o con gastrinoma: nella sindrome di Zollinger-Ellison le ulcere sono multiple, in sedi atipiche, refrattarie e spesso accompagnate da diarrea, e la gastrina è molto elevata.
Altro tranello: l’infezione cronica non si associa in modo convincente a un aumento del rischio di malattia da reflusso; anzi, alcune domande giocano proprio sul fatto che l’eradicazione non causa e non peggiora in modo clinicamente rilevante il reflusso nella maggior parte dei pazienti. Nella diagnosi differenziale del dolore epigastrico vanno sempre considerati dispepsia funzionale, colica biliare, pancreatite e cardiopatia ischemica a presentazione atipica.
Come cade l’helicobacter pylori al concorso
Le domande più frequenti sono di tre tipi. Ci sono i quesiti nozionistici sul batterio (Gram negativo, ureasi, microaerofilo), i casi clinici con dolore epigastrico notturno e richiesta del test migliore, e le domande oncologiche su MALT e cascata di Correa. Un buon metodo è collegare ogni test alla domanda che risponde: infezione attiva oppure contatto pregresso, diagnosi iniziale oppure verifica post-terapia. Abituarsi a questo ragionamento è più utile che imparare a memoria gli schemi terapeutici.
Per allenarti, rivedi le prove SSM degli anni precedenti e affronta i casi di gastroenterologia sulla Piattaforma Accademia, dove le simulazioni commentate spiegano perché le opzioni sbagliate sono sbagliate.
In sintesi
L’helicobacter pylori è un bacillo Gram negativo ureasi positivo, acquisito nell’infanzia e responsabile di gastrite cronica, ulcera duodenale e gastrica, adenocarcinoma gastrico e linfoma MALT. Si diagnostica con urea breath test, antigene fecale o biopsie endoscopiche, ricordando di sospendere inibitori di pompa e antibiotici prima del test. Si eradica con un inibitore di pompa associato ad antibiotici scelti in base alle resistenze, e la guarigione va sempre verificata con un test che dimostri l’assenza di infezione attiva, mai con la sierologia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.