Linfoma non Hodgkin: guida per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il linfoma non hodgkin non è una singola malattia ma una famiglia eterogenea di neoplasie del sistema linfatico, che va dalle forme indolenti compatibili con anni di sopravvivenza senza terapia alle forme aggressive che uccidono in settimane se non trattate. Al Concorso Nazionale SSM è un argomento cardine di ematologia, chiesto attraverso le traslocazioni caratteristiche, i quadri clinici tipici (il linfoma di Burkitt, il MALT gastrico, il follicolare), la distinzione dal linfoma di Hodgkin e i principi della terapia con immunochemioterapia. Questo articolo offre una mappa ordinata delle nozioni da manuale che servono per rispondere alle domande.
Che cos’è il linfoma non hodgkin
Il linfoma non hodgkin (LNH) è una neoplasia maligna che origina dai linfociti B, T o NK e che si distingue dal linfoma di Hodgkin per l’assenza delle cellule di Reed-Sternberg nel contesto infiammatorio tipico di quest’ultimo. I linfomi non Hodgkin rappresentano la grande maggioranza dei linfomi dell’adulto e sono per circa l’ottantacinque-novanta per cento di origine B. La classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità distingue decine di entità in base a morfologia, immunofenotipo, genetica e clinica; sul piano pratico, e per il concorso, conviene raggrupparle per comportamento clinico in linfomi indolenti (a basso grado), aggressivi e molto aggressivi.
Il linfoma diffuso a grandi cellule B è la forma più frequente in assoluto ed è aggressivo; il linfoma follicolare è il più comune tra gli indolenti. Seguono il linfoma mantellare, i linfomi della zona marginale (fra cui il MALT), il linfoma di Burkitt, il linfoma linfoblastico, i linfomi T periferici e i linfomi cutanei a cellule T come la micosi fungoide. La leucemia linfatica cronica e il linfoma a piccoli linfociti sono considerati la stessa malattia con diversa distribuzione tra sangue e tessuti. L’età mediana di insorgenza è avanzata, con l’eccezione del Burkitt e del linfoblastico, tipici dei giovani.
Cause e fisiopatologia
Nella maggior parte dei casi la causa è sconosciuta, ma sono noti diversi fattori di rischio. L’immunodeficienza, congenita, acquisita (infezione da HIV) o iatrogena (trapiantati, terapie immunosoppressive), aumenta molto il rischio, in particolare di linfomi aggressivi a cellule B associati al virus di Epstein-Barr. Le infezioni hanno un ruolo diretto o indiretto: l’EBV nel Burkitt endemico e nei linfomi dell’immunodepresso, l’HTLV-1 nella leucemia/linfoma a cellule T dell’adulto, l’HHV-8 nel linfoma primitivo delle cavità sierose, il virus dell’epatite C in alcuni linfomi della zona marginale e l’Helicobacter pylori nel linfoma MALT gastrico, che può regredire con la sola eradicazione del batterio. Le malattie autoimmuni come la sindrome di Sjögren, la tiroidite di Hashimoto e la celiachia (linfoma T associato a enteropatia) e alcune esposizioni professionali a erbicidi e solventi completano il quadro.
Il meccanismo comune è l’acquisizione di alterazioni genetiche nei linfociti durante i processi di riarrangiamento e maturazione dei geni delle immunoglobuline, con traslocazioni che portano oncogeni sotto il controllo dei promotori delle immunoglobuline. Le associazioni da ricordare sono la t(14;18) con iperespressione di BCL2 (antiapoptotico) nel linfoma follicolare, la t(11;14) con iperespressione di ciclina D1 nel linfoma mantellare, la t(8;14) con iperespressione di MYC nel linfoma di Burkitt e la t(11;18) in una quota di linfomi MALT. Il linfoma diffuso a grandi cellule B può insorgere de novo o per trasformazione di un linfoma indolente. Le nozioni sulle adenopatie mediastiniche aiutano a inquadrare la presentazione toracica di alcune forme.
Presentazione clinica del linfoma non hodgkin
Il segno più comune è la linfoadenopatia indolore, dura-elastica, non dolente, spesso a più stazioni e non contigue, a differenza del linfoma di Hodgkin che tende a diffondere per contiguità. I linfomi non Hodgkin hanno una tendenza maggiore alla malattia extranodale (stomaco, intestino, cute, sistema nervoso centrale, testicolo, tiroide, anello di Waldeyer) e al coinvolgimento del midollo osseo e del sangue periferico. I sintomi B (febbre superiore a 38 gradi senza causa infettiva, sudorazioni notturne profuse e calo ponderale superiore al dieci per cento in sei mesi) sono più frequenti nelle forme aggressive e hanno significato prognostico. Possono comparire splenomegalia, epatomegalia, prurito e, nelle forme aggressive, sintomi da compressione: sindrome della vena cava superiore, ostruzione ureterale, occlusione intestinale.
Alcuni quadri sono tipici: il Burkitt endemico africano con massa mandibolare nel bambino, la forma sporadica con massa addominale ileocecale; il MALT gastrico con dispepsia e sanguinamento; il linfoma mantellare con poliposi linfomatoide del colon; la micosi fungoide con chiazze eritematose che evolvono in placche e tumori cutanei e, nella fase leucemica, la sindrome di Sézary. Le forme indolenti possono essere scoperte per caso, con adenopatie che crescono e regrediscono nel tempo.
Diagnosi e stadiazione
La diagnosi richiede sempre l’esame istologico di un linfonodo o della lesione extranodale, preferibilmente con biopsia escissionale dell’intero linfonodo, perché la valutazione dell’architettura è essenziale: l’agoaspirato non è adeguato. L’immunofenotipo (CD20 per i linfomi B, CD3 per i T, CD5 e CD23 per distinguere leucemia linfatica cronica e mantellare, CD10 e BCL6 per il centro germinativo, ciclina D1 per il mantellare) e le indagini citogenetiche e molecolari completano la classificazione. L’indice di proliferazione Ki-67, prossimo al cento per cento nel Burkitt, distingue le forme molto aggressive.
La stadiazione segue la classificazione di Ann Arbor rivista (Lugano): stadio I una sola stazione linfonodale, II più stazioni dallo stesso lato del diaframma, III da entrambi i lati, IV coinvolgimento diffuso di organi extranodali o del midollo. La PET-TC con fluorodesossiglucosio è lo strumento standard per i linfomi avidi di glucosio, cioè i diffusi a grandi cellule, i follicolari e l’Hodgkin, sia per la stadiazione sia per la valutazione della risposta. Gli esami di laboratorio includono emocromo, LDH (marcatore di massa tumorale e di prognosi), beta-2-microglobulina, funzione renale ed epatica, acido urico, sierologie per HIV, HBV e HCV, ed elettroforesi proteica. La biopsia osteomidollare è indicata in molte forme, mentre la rachicentesi è riservata ai linfomi ad alto rischio di localizzazione al sistema nervoso centrale. L’indice prognostico internazionale (IPI) integra età, LDH, performance status, stadio e sedi extranodali.
Diagnosi differenziale
La prima diagnosi differenziale è con il linfoma di Hodgkin: distribuzione bimodale dell’età, diffusione per contiguità, prevalente localizzazione cervicale e mediastinica, cellule di Reed-Sternberg CD15 e CD30 positive, rara la malattia extranodale e la leucemizzazione. Le linfoadenopatie reattive da infezioni (mononucleosi, toxoplasmosi, HIV, tubercolosi), le adenopatie da malattie autoimmuni e da sarcoidosi, e le metastasi linfonodali di carcinomi sono le altre cause da considerare; le adenopatie infiammatorie sono di solito dolenti, mobili e regrediscono in poche settimane. Nella forma leucemizzata dei linfomi a piccole cellule, la differenziale include la leucemia linfatica cronica e la leucemia prolinfocitica; nel Burkitt e nel linfoblastico la leucemia linfoblastica acuta, con cui il linfoma linfoblastico condivide la biologia, distinguendosi solo per la percentuale di blasti midollari.
Terapia per principi
La strategia dipende dall’istotipo, dallo stadio e dalle condizioni del paziente. Nei linfomi indolenti in stadio avanzato e asintomatici la scelta può essere la sola osservazione (“watch and wait”), perché la terapia precoce non prolunga la sopravvivenza; quando la malattia diventa sintomatica o voluminosa si ricorre all’immunochemioterapia con anticorpo anti-CD20 (rituximab) associato a chemioterapia, seguita da mantenimento. Nei rari stadi localizzati la radioterapia può essere curativa. Il linfoma MALT gastrico in fase iniziale, associato a H. pylori, si tratta con la sola eradicazione antibiotica, con regressione in una quota elevata di casi.
Nei linfomi aggressivi il trattamento è a intento curativo: lo standard per il linfoma diffuso a grandi cellule B è l’immunochemioterapia con rituximab e uno schema a base di antracicline (R-CHOP), con eventuale radioterapia sulle sedi voluminose. Nelle ricadute si utilizza chemioterapia di salvataggio seguita da trapianto autologo di cellule staminali oppure, nei pazienti idonei, le terapie con cellule CAR-T e gli anticorpi bispecifici. I linfomi molto aggressivi come il Burkitt richiedono schemi intensivi con profilassi delle localizzazioni al sistema nervoso centrale e prevenzione della sindrome da lisi tumorale con idratazione e farmaci ipouricemizzanti. Il linfoma mantellare si tratta con immunochemioterapia intensiva e trapianto autologo nei giovani, e con inibitori di BTK nelle ricadute. I linfomi T hanno prognosi peggiore e schemi analoghi. Prima di ogni trattamento con rituximab è obbligatorio lo screening per HBV per il rischio di riattivazione.
Complicanze e prognosi
Le complicanze della malattia comprendono le citopenie da infiltrazione midollare, le infezioni da immunodepressione, le compressioni (vena cava superiore, midollo spinale, uretere, intestino), le anemie emolitiche autoimmuni associate alle forme indolenti e l’ipercalcemia. Nelle forme molto aggressive, spontaneamente o all’inizio della terapia, può insorgere la sindrome da lisi tumorale con iperuricemia, iperkaliemia, iperfosfatemia, ipocalcemia e insufficienza renale acuta. Le complicanze della terapia includono la mielotossicità, la cardiotossicità delle antracicline, la neuropatia da vincristina, la riattivazione dell’HBV, la sindrome da rilascio di citochine con le CAR-T e le seconde neoplasie. La prognosi va dagli indolenti, con lunga sopravvivenza ma tendenza alla ricaduta, agli aggressivi, guariti in oltre la metà dei casi con R-CHOP; il Burkitt trattato con schemi intensivi ha alte percentuali di guarigione, soprattutto nei bambini.
Come cade il linfoma non hodgkin al concorso
Nelle prove del concorso SSM le domande sul linfoma non hodgkin ricalcano quasi sempre uno di questi modelli.
- La traslocazione. “La t(14;18) è caratteristica di…” linfoma follicolare; “la t(8;14)” Burkitt; “la t(11;14)” mantellare. È la domanda più frequente in assoluto e conviene saperla in entrambe le direzioni.
- Il linfoma MALT. Caso di linfoma gastrico a basso grado con H. pylori: il primo trattamento è l’eradicazione, non la chemioterapia né la gastrectomia.
- Il linfoma più frequente. Il diffuso a grandi cellule B tra tutti i LNH; il follicolare tra gli indolenti.
- Il quadro istologico. Il “cielo stellato” del Burkitt, dovuto ai macrofagi con corpi apoptotici tra i blasti, oppure il bersaglio del rituximab, il CD20.
- Il confronto con l’Hodgkin. Quale caratteristica è più tipica dei linfomi non Hodgkin: la diffusione extranodale e non contigua, il coinvolgimento midollare e la leucemizzazione.
Sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia questi quesiti compaiono con la spiegazione di ogni alternativa, il modo più rapido per consolidare le associazioni tra istotipo, genetica e clinica.
In sintesi
Il linfoma non hodgkin è un gruppo eterogeneo di neoplasie linfoidi, in prevalenza a cellule B, favorite da immunodeficienza, infezioni virali e batteriche e malattie autoimmuni. Le forme indolenti come il follicolare, con t(14;18) e BCL2, hanno decorso lento e si possono osservare; le forme aggressive come il diffuso a grandi cellule B si curano con R-CHOP; le molto aggressive come il Burkitt, con t(8;14) e MYC, richiedono schemi intensivi e prevenzione della lisi tumorale. La diagnosi è sempre istologica su biopsia linfonodale con immunofenotipo, la stadiazione usa Ann Arbor e la PET-TC. Il MALT gastrico si tratta eradicando l’H. pylori, e prima del rituximab va sempre escluso l’HBV.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.