Coxa vara: cause, clinica, imaging e terapia
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La coxa vara è una deformità dell’estremo prossimale del femore caratterizzata da una riduzione dell’angolo cervico-diafisario, cioè dell’angolo formato dall’asse del collo femorale con l’asse della diafisi. Può essere congenita, evolutiva (dell’infanzia) o acquisita in conseguenza di traumi, malattie metaboliche, displasie scheletriche o patologie pediatriche dell’anca. È un argomento di ortopedia pediatrica che al Concorso SSM viene proposto soprattutto per la sua diagnosi differenziale con le altre cause di zoppia nel bambino e per la logica del trattamento chirurgico.
Che cos’è la coxa vara
L’angolo cervico-diafisario cambia con l’età: nel neonato è più aperto e si riduce progressivamente durante la crescita fino ai valori dell’adulto, che i testi indicano in genere intorno ai 125-135 gradi. Si parla di coxa vara quando questo angolo è ridotto rispetto ai valori attesi per l’età; nella pratica, nell’adulto, un angolo inferiore a circa 120 gradi è considerato in varo. La condizione opposta, con angolo aumentato, prende il nome di coxa valga.
La riduzione dell’angolo ha conseguenze biomeccaniche importanti. Il grande trocantere risale rispetto alla testa femorale, i muscoli abduttori (medio e piccolo gluteo) si accorciano e perdono efficacia, il braccio di leva cambia e l’arto risulta accorciato. Sul collo femorale aumentano le forze di taglio, che nelle forme evolutive tendono a peggiorare la deformità in un circolo vizioso. Ricordare questa catena di conseguenze aiuta a capire sia la clinica sia le indicazioni chirurgiche.
Classificazione ed eziopatogenesi
La classificazione più utile per lo studio distingue tre gruppi. La coxa vara congenita è presente alla nascita e si associa spesso ad altre anomalie dell’arto, come il deficit femorale prossimale focale o il femore corto congenito; la deformità è legata a un difetto primitivo dello sviluppo dell’estremo prossimale del femore.
La coxa vara evolutiva, detta anche infantile o dello sviluppo, non è presente alla nascita ma compare nei primi anni di vita, tipicamente quando il bambino inizia a camminare. È dovuta a un difetto dell’ossificazione della porzione mediale del collo femorale, vicino alla cartilagine di accrescimento, che rende il collo meccanicamente debole. Le forze di carico e di taglio fanno progressivamente scivolare in varo la testa. Può essere monolaterale o bilaterale.
La coxa vara acquisita deriva da cause molto diverse: esiti di fratture del collo femorale o della regione trocanterica consolidate in varo, inclusa la pseudoartrosi del collo; esiti di epifisiolisi femorale o di morbo di Perthes; esiti di infezioni dell’anca in età pediatrica o di necrosi avascolare dopo il trattamento della displasia dell’anca; malattie metaboliche dell’osso come il rachitismo e l’osteomalacia; displasie scheletriche (per esempio displasie spondilo-epifisarie e metafisarie); malattie che rendono l’osso più fragile o deformabile, come l’osteogenesi imperfetta, la displasia fibrosa (con la tipica deformità “a bastone da pastore”) e la malattia di Paget nell’adulto.
Clinica e test clinici
Nella forma evolutiva il quadro tipico è quello di un bambino che, dopo l’inizio della deambulazione, presenta una zoppia progressiva e generalmente non dolorosa. Il segno chiave è l’andatura con caduta del bacino dal lato controlaterale durante l’appoggio monopodalico, dovuta all’insufficienza degli abduttori: il segno di Trendelenburg risulta positivo. Nelle forme monolaterali si associa una dismetria degli arti con accorciamento del lato colpito; nelle forme bilaterali l’andatura è oscillante, “anserina”, e si può notare un’accentuazione della lordosi lombare.
All’esame obiettivo il grande trocantere appare più prominente e più alto del normale. È tipica la limitazione dell’abduzione e dell’intrarotazione dell’anca, mentre la flessione è spesso conservata. Il dolore non è il sintomo dominante nel bambino, ma può comparire con la fatica o nell’adolescente e nell’adulto con l’evoluzione verso l’artrosi. Nelle forme acquisite, la storia clinica (trauma, malattia metabolica, patologia pediatrica dell’anca) orienta già la diagnosi. Per una revisione dei test sull’anca, come il Trendelenburg e la misurazione della dismetria, rimandiamo alla scheda sulle manovre semeiologiche in ortopedia.
Imaging della coxa vara
La radiografia del bacino in proiezione anteroposteriore, con le anche in posizione neutra e lievemente intraruotate, è l’esame fondamentale. Permette di misurare l’angolo cervico-diafisario e di riconoscere i reperti caratteristici della forma evolutiva: una cartilagine di accrescimento più verticale del normale e un frammento osseo triangolare nella porzione inferiore e mediale del collo, al confine con la metafisi, delimitato da una “Y” rovesciata di trasparenza (triangolo di Fairbank).
Un parametro importante per la prognosi e per le indicazioni chirurgiche è l’angolo di Hilgenreiner-epifisi, misurato fra la linea di Hilgenreiner (che passa per le cartilagini triradiate) e la linea della cartilagine di accrescimento della testa femorale. Nei testi si ritrova uno schema classico: valori bassi tendono alla risoluzione spontanea, valori intermedi richiedono un’osservazione nel tempo, valori elevati tendono a peggiorare e rappresentano un’indicazione chirurgica. La TC e la risonanza magnetica sono riservate alla pianificazione preoperatoria, allo studio delle forme congenite complesse e all’esclusione di altre patologie; nelle forme acquisite servono anche gli esami di laboratorio per il metabolismo minerale (calcio, fosforo, fosfatasi alcalina, vitamina D, paratormone).
Trattamento conservativo
Nella coxa vara non esiste un trattamento conservativo in grado di correggere la deformità ossea. Tutori, fisioterapia e ortesi non modificano l’angolo cervico-diafisario. Il trattamento conservativo coincide quindi con l’osservazione nel tempo nelle forme lievi e stabili, con controlli clinici e radiografici periodici per monitorare l’evoluzione dell’angolo di Hilgenreiner-epifisi e del cervico-diafisario.
Nelle forme acquisite, il trattamento della causa è essenziale: correzione del deficit di vitamina D e del metabolismo fosfo-calcico nel rachitismo e nell’osteomalacia, gestione specifica nelle malattie ossee sistemiche. La fisioterapia può migliorare la forza degli abduttori e l’andatura, ed eventuali rialzi compensano la dismetria, ma senza modificare la storia naturale della deformità quando questa è progressiva.
Trattamento chirurgico
La chirurgia è indicata nelle forme progressive, con angolo di Hilgenreiner-epifisi elevato, angolo cervico-diafisario marcatamente ridotto, zoppia evidente o dismetria rilevante. L’intervento classico è l’osteotomia valgizzante del femore prossimale, a livello intertrocanterico o sottotrocanterico, che riporta il collo in una posizione più orizzontale rispetto alla cartilagine di accrescimento. In questo modo le forze di taglio si trasformano in forze di compressione, favorendo l’ossificazione del difetto del collo. L’osteotomia viene stabilizzata con placche o altri mezzi di sintesi e talvolta associata a una correzione della rotazione.
Possono essere necessari interventi aggiuntivi, come la discesa o la trasposizione del grande trocantere quando rimane un’insufficienza degli abduttori e l’epifisiodesi del grande trocantere per limitarne la crescita. Le recidive sono possibili, soprattutto se la correzione è insufficiente, per cui il follow-up prosegue fino alla maturità scheletrica. Nell’adulto con coxa vara post-traumatica e artrosi secondaria può essere indicata la protesi d’anca. Si tratta di decisioni che rientrano nella specializzazione in ortopedia e traumatologia, in particolare nell’ortopedia pediatrica.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
La zoppia indolore del bambino che inizia a camminare deve far pensare anzitutto alla displasia evolutiva dell’anca, che però mostra alterazioni dell’acetabolo e della centratura della testa, non un difetto del collo. Altri differenziali sono la dismetria congenita degli arti, il deficit femorale prossimale focale, le displasie scheletriche generalizzate e le malattie neuromuscolari. Nel bambino più grande con zoppia e dolore vanno considerati il morbo di Perthes e, nell’adolescente, l’epifisiolisi femorale, che possono a loro volta esitare in un varismo del collo. Nell’adulto si pensa agli esiti di fratture, all’osteomalacia e alla malattia di Paget.
Fra gli errori da evitare: confondere coxa vara e coxa valga, dimenticare che l’angolo cervico-diafisario varia con l’età, proporre tutori o fisioterapia come terapia correttiva, ignorare le cause metaboliche nelle forme acquisite e trascurare l’angolo di Hilgenreiner-epifisi, che è il parametro decisivo per scegliere fra osservazione e osteotomia. Un altro errore frequente è attribuire alla coxa vara un dolore acuto, che deve invece orientare verso epifisiolisi, Perthes o patologie infettive.
Come cade la coxa vara al concorso
Al concorso la coxa vara compare tipicamente in un caso clinico di un bambino che ha iniziato a camminare da poco e presenta zoppia indolore, segno di Trendelenburg positivo, limitazione dell’abduzione e dell’intrarotazione e trocantere alto. Le domande chiedono di riconoscere la deformità (riduzione dell’angolo cervico-diafisario), il reperto radiografico tipico (frammento triangolare nella parte inferiore del collo), il parametro prognostico (angolo di Hilgenreiner-epifisi) e il trattamento delle forme progressive (osteotomia valgizzante). In altri quesiti la coxa vara è la conseguenza di un’altra malattia, come rachitismo, epifisiolisi o fratture del collo femorale, e il candidato deve collegare causa ed effetto.
Per allenare questi collegamenti è utile esercitarsi con quesiti che mettono in fila le diverse cause di zoppia pediatrica: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni alternativa viene spiegata.
In sintesi
La coxa vara è una riduzione dell’angolo cervico-diafisario del femore, congenita, evolutiva o acquisita. Nella forma evolutiva dà zoppia indolore, Trendelenburg positivo, trocantere alto e limitazione di abduzione e intrarotazione; la radiografia mostra il tipico frammento triangolare del collo e permette di misurare l’angolo di Hilgenreiner-epifisi, da cui dipendono prognosi e indicazioni. Non esiste una terapia conservativa correttiva: le forme lievi si osservano, quelle progressive si trattano con osteotomia valgizzante, mentre nelle forme acquisite è fondamentale curare la causa di base.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.