Cortisolo: esami, interpretazione e concorso SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il cortisolo è l’ormone glucocorticoide principale dell’organismo umano e uno degli esami endocrinologici più richiesti, ma anche più difficili da interpretare. Un singolo valore, preso fuori contesto, dice pochissimo: il cortisolo varia nel corso della giornata, aumenta con lo stress, risente dei farmaci e delle proteine di trasporto. Per il Concorso Nazionale SSM è un argomento cruciale perché sta alla base della diagnosi della sindrome di Cushing e dell’insufficienza surrenalica, due quadri che compaiono con grande regolarità nei casi clinici.
Che cos’è il cortisolo
Il cortisolo è un ormone steroideo prodotto dalla zona fascicolata della corticale del surrene, a partire dal colesterolo, sotto il controllo dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. L’ipotalamo secerne CRH, che stimola l’ipofisi anteriore a produrre ACTH, il quale a sua volta stimola la sintesi surrenalica di cortisolo. Il cortisolo esercita un feedback negativo su ipotalamo e ipofisi, chiudendo il circuito. Nel sangue circola per la maggior parte legato alla transcortina (CBG) e all’albumina; solo una piccola frazione libera è biologicamente attiva.
Le azioni del cortisolo sono numerose: aumenta la glicemia stimolando la gluconeogenesi e riducendo l’utilizzo periferico del glucosio, promuove il catabolismo proteico, ridistribuisce il tessuto adiposo, ha potenti effetti antinfiammatori e immunosoppressori, sostiene il tono vascolare permettendo l’azione delle catecolamine, e a concentrazioni elevate esercita anche un effetto mineralcorticoide. Sono gli stessi effetti sfruttati dai corticosteroidi di sintesi e che, in eccesso, producono il quadro cushingoide.
Ritmo circadiano e fattori che modificano il cortisolo
La secrezione di cortisolo segue un ritmo circadiano marcato: i livelli sono massimi al risveglio, nelle prime ore del mattino, e minimi intorno alla mezzanotte. Su questo ritmo si sovrappongono picchi legati a stress fisici e psichici, pasti, attività fisica, malattie acute. Per questo un prelievo eseguito a un orario qualunque è di scarso significato, e i test diagnostici sono costruiti proprio sulla perdita del ritmo o sulla risposta a una stimolazione o soppressione.
Va considerato anche l’effetto delle proteine di trasporto. Gli estrogeni, sia in gravidanza sia nella terapia contraccettiva orale, aumentano la transcortina e quindi il cortisolo totale, senza che aumenti la quota libera. Al contrario, nell’ipoalbuminemia e nelle condizioni critiche il cortisolo totale può risultare falsamente basso. Infine, molti glucocorticoidi di sintesi, come il prednisolone, possono interferire con i dosaggi immunometrici, mentre il desametasone non viene rilevato: è uno dei motivi per cui lo si usa nei test di soppressione.
Quando si richiede: sospetto ipercortisolismo
Il dosaggio del cortisolo si richiede principalmente in due scenari opposti. Il primo è il sospetto di sindrome di Cushing, in presenza di segni specifici come strie rubre larghe, facilità alle ecchimosi, miopatia prossimale e pletora facciale, soprattutto se associati a ipertensione, diabete o osteoporosi in età insolita, oppure in caso di incidentaloma surrenalico.
Per lo screening dell’ipercortisolismo si utilizzano test che valutano aspetti diversi dell’asse: il cortisolo libero urinario delle 24 ore, che misura la produzione integrata della giornata; il cortisolo salivare a mezzanotte, che valuta la perdita del nadir notturno; il test di soppressione con desametasone a basse dosi, in cui la somministrazione serale del farmaco dovrebbe sopprimere il cortisolo del mattino successivo. Una volta confermato l’ipercortisolismo con almeno due test concordanti, si dosa l’ACTH per distinguere le forme ACTH-dipendenti (adenoma ipofisario, cioè malattia di Cushing, o secrezione ectopica) da quelle ACTH-indipendenti (adenoma o carcinoma surrenalico). Solo dopo questa distinzione biochimica si passa all’imaging: un errore frequente è partire dalla risonanza ipofisaria o dalla TC surrenalica prima di aver dimostrato l’ipercortisolismo.
Quando si richiede: sospetta insufficienza surrenalica
Il secondo scenario è il sospetto di insufficienza surrenalica: astenia, calo ponderale, ipotensione, nausea, iponatriemia, iperkaliemia nelle forme primitive e iperpigmentazione cutanea dovuta all’eccesso di ACTH. Qui il test iniziale è il cortisolo plasmatico del primo mattino: un valore molto basso è fortemente suggestivo, uno chiaramente alto la rende improbabile, mentre i valori intermedi richiedono il test di stimolo con ACTH sintetico (Synacthen), che valuta la capacità del surrene di rispondere.
Il dosaggio contemporaneo dell’ACTH permette di distinguere l’insufficienza primitiva (ACTH alto, come nel morbo di Addison) dalla forma secondaria ipofisaria (ACTH basso o inappropriatamente normale), che non comporta iperkaliemia né iperpigmentazione perché la secrezione di aldosterone è conservata. La causa più frequente di insufficienza surrenalica secondaria nella pratica è la sospensione brusca di una terapia cortisonica cronica. Nella crisi surrenalica, emergenza potenzialmente fatale, non si attende il risultato: si preleva un campione per cortisolo e ACTH e si somministra subito idrocortisone per via endovenosa insieme ai liquidi.
Cause di aumento del cortisolo non legate a Cushing
Il cortisolo può risultare elevato in molte condizioni che non corrispondono a una sindrome di Cushing vera. Si parla di stati di pseudo-Cushing, o ipercortisolismo non neoplastico, in situazioni come la depressione maggiore, l’alcolismo cronico, l’obesità grave, il diabete scompensato, l’anoressia nervosa, lo stress fisico intenso, le malattie acute e il ricovero in terapia intensiva. In queste condizioni l’asse è attivato in modo funzionale, e i test di screening possono risultare lievemente alterati.
A queste si aggiungono le cause di falso aumento del cortisolo totale: gravidanza e terapia estrogenica, per l’aumento della transcortina; farmaci che accelerano il metabolismo del desametasone, come alcuni antiepilettici e la rifampicina, che possono rendere falsamente “non soppresso” il test di soppressione. Riconoscere queste situazioni evita diagnosi errate e indagini di imaging inutili.
Come si interpreta il cortisolo: errori tipici
Il primo errore, il più grossolano, è dosare il cortisolo plasmatico in un orario casuale per escludere o confermare un Cushing: un valore elevato del mattino è normale e non dimostra nulla. Il secondo è eseguire gli esami per l’ipercortisolismo in un paziente con malattia acuta in corso. Il terzo è dimenticare l’uso di cortisonici esogeni, per via orale, inalatoria, topica o infiltrativa: la causa più frequente di sindrome di Cushing è iatrogena, e in quel caso il cortisolo endogeno è soppresso. Il quarto è richiedere l’imaging prima della conferma biochimica, con il rischio di trovare incidentalomi ipofisari o surrenalici non funzionanti e attribuire loro il quadro.
Il quinto errore riguarda l’insufficienza surrenalica: ritardare la terapia in un paziente instabile per aspettare l’esito degli esami. Il sesto è non considerare la terapia estrogenica nell’interpretazione del cortisolo totale. Anche in questo ambito vale il principio generale: il dato di laboratorio va letto nel contesto clinico, con un test scelto in funzione della domanda.
Come cade il cortisolo al concorso SSM
Al Concorso SSM il cortisolo compare soprattutto nei casi clinici. Uno schema ricorrente è il paziente con aspetto cushingoide e la domanda “quale esame di primo livello”: le risposte corrette sono il cortisolo libero urinario delle 24 ore, il cortisolo salivare notturno o il test di soppressione con desametasone a basse dosi; il cortisolo plasmatico casuale e la risonanza ipofisaria sono i distrattori. Un secondo schema è il paziente ipoteso con iponatriemia, iperkaliemia e iperpigmentazione, in cui si chiede la diagnosi (insufficienza surrenalica primitiva) o la terapia immediata (idrocortisone). Un terzo schema distingue forme ACTH-dipendenti e indipendenti, o richiede di riconoscere un pseudo-Cushing in un paziente alcolista o depresso.
È utile collegare il cortisolo con gli altri assi surrenalici, come l’iperaldosteronismo, e con l’iperplasia surrenalica congenita, in cui il difetto enzimatico riduce il cortisolo e aumenta l’ACTH e gli androgeni. Per allenarti su questi scenari puoi ripassare le prove degli anni precedenti e misurarti con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta è spiegata con il ragionamento diagnostico completo.
In sintesi
Il cortisolo è il principale glucocorticoide, regolato dall’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e caratterizzato da un ritmo circadiano con picco mattutino e nadir notturno. Un valore casuale ha poco significato: per il sospetto di ipercortisolismo si usano cortisolo libero urinario, cortisolo salivare notturno e test di soppressione con desametasone, poi l’ACTH per la diagnosi differenziale e solo infine l’imaging. Per l’insufficienza surrenalica si parte dal cortisolo del mattino e dal test con ACTH, senza mai ritardare la terapia in caso di crisi. Stress, depressione, alcol, obesità, gravidanza ed estrogeni modificano i risultati. Al concorso premia chi sceglie il test giusto per la domanda giusta.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.