Iperaldosteronismo: guida completa per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’iperaldosteronismo è la causa più frequente di ipertensione arteriosa secondaria di origine endocrina e, per chi prepara il Concorso Nazionale SSM, uno dei capitoli in cui la fisiopatologia del sistema renina-angiotensina-aldosterone si traduce direttamente in domande di laboratorio e di ragionamento clinico. La triade ipertensione, ipokaliemia e alcalosi metabolica è il punto di partenza, ma il candidato deve sapere che oggi la maggior parte dei pazienti ha un potassio normale, che la distinzione fra forma primaria e secondaria passa per la renina e che la scelta terapeutica dipende dal sottotipo. In questo articolo l’iperaldosteronismo viene ripercorso con il taglio del manuale.
Che cos’è l’iperaldosteronismo
L’iperaldosteronismo è la condizione in cui la corteccia surrenalica produce aldosterone in eccesso. L’aldosterone, mineralcorticoide sintetizzato nella zona glomerulare, agisce sulle cellule principali del tubulo contorto distale e del dotto collettore aumentando il riassorbimento di sodio e, in cambio, la secrezione di potassio e di idrogenioni. Si distinguono due forme fondamentali. Nell’iperaldosteronismo primario, o sindrome di Conn in senso ampio, la secrezione è autonoma e indipendente dalla renina, che risulta soppressa dall’espansione di volume; è questa la forma clinicamente rilevante nel paziente iperteso. Nell’iperaldosteronismo secondario la secrezione è invece guidata da un’attivazione del sistema renina-angiotensina, come accade nella stenosi dell’arteria renale, nell’ipertensione maligna, nello scompenso cardiaco, nella cirrosi con ascite, nella sindrome nefrosica, nell’abuso di diuretici e nei rari tumori renina-secernenti: qui la renina è alta. La distinzione ha conseguenze pratiche perché il trattamento delle due forme è completamente diverso.
Cause e fisiopatologia
Le due cause principali dell’iperaldosteronismo primario sono l’iperplasia surrenalica bilaterale, oggi ritenuta la più frequente, e l’adenoma surrenalico aldosterone-secernente, la classica sindrome di Conn, che rappresenta circa un terzo dei casi ed è più spesso unilaterale e di piccole dimensioni. Forme più rare sono l’iperplasia unilaterale, il carcinoma surrenalico aldosterone-secernente e le forme familiari, fra cui l’iperaldosteronismo sopprimibile con glucocorticoidi, dovuto a un gene chimerico che pone la sintesi di aldosterone sotto il controllo dell’ACTH. Negli adenomi sono state identificate mutazioni somatiche di canali ionici, in particolare del canale del potassio KCNJ5, che depolarizzano la cellula e attivano in modo costitutivo la sintesi di aldosterone.
L’eccesso di aldosterone provoca ritenzione di sodio e acqua con espansione del volume extracellulare, che spiega l’ipertensione e la soppressione della renina. Non si sviluppano però edemi, perché dopo alcuni giorni interviene il fenomeno della “fuga” (escape) dall’aldosterone, mediato dal peptide natriuretico atriale e dall’aumento della pressione di perfusione renale, che riporta in equilibrio il bilancio del sodio. La perdita urinaria di potassio e di idrogenioni continua invece indisturbata, da cui l’ipokaliemia e l’alcalosi metabolica. L’aldosterone ha inoltre effetti diretti sul cuore e sui vasi, promuovendo fibrosi miocardica, ipertrofia ventricolare, rigidità arteriosa e infiammazione, che rendono il danno d’organo più marcato rispetto a un’ipertensione essenziale di pari entità.
Quadro clinico
Il sintomo cardine è l’ipertensione arteriosa, spesso di grado moderato-severo, resistente ai comuni trattamenti o a esordio in età giovane. La forma classica con ipokaliemia franca si manifesta con debolezza muscolare, crampi, parestesie, poliuria e polidipsia per il diabete insipido nefrogenico indotto dalla deplezione di potassio, stipsi, e nei casi estremi paralisi periodica e aritmie. Va però sottolineato che la maggior parte dei pazienti con iperaldosteronismo primario è normokaliemica: l’ipokaliemia compare soprattutto negli adenomi e nelle forme più gravi, oppure viene smascherata dall’introduzione di un diuretico. Per questo le linee guida raccomandano di cercare la malattia in categorie definite: ipertensione resistente, ipertensione con ipokaliemia spontanea o indotta da diuretici, ipertensione con incidentaloma surrenalico, ipertensione con apnee notturne, ipertensione a esordio precoce o con familiarità per ictus giovanile, e ipertesi con parenti di primo grado affetti. Il nostro approfondimento sull’ipertensione arteriosa inquadra la posizione dell’iperaldosteronismo fra le cause secondarie.
Diagnosi
Il percorso diagnostico si articola in tre fasi: screening, conferma e tipizzazione. Lo screening si esegue con il rapporto aldosterone/renina (ARR), misurato al mattino, in ortostatismo da almeno due ore, dopo aver corretto l’ipokaliemia e, quando possibile, dopo aver sospeso i farmaci che interferiscono: gli antagonisti del recettore mineralcorticoide e i diuretici alzano la renina e possono dare falsi negativi, i beta-bloccanti la abbassano e possono dare falsi positivi, gli ACE-inibitori e i sartani la alzano. Un rapporto elevato con aldosterone non basso suggerisce la diagnosi; la renina soppressa è il dato che orienta verso la forma primaria.
La conferma richiede un test di soppressione, che dimostri la mancata riduzione dell’aldosterone dopo carico salino orale o endovenoso, dopo fludrocortisone o dopo captopril; nei pazienti con ipokaliemia spontanea, renina soppressa e aldosterone marcatamente elevato la conferma può essere considerata superflua. La tipizzazione distingue l’adenoma unilaterale dall’iperplasia bilaterale, perché solo il primo beneficia della chirurgia: la TC surrenalica visualizza le lesioni, ma un piccolo adenoma può sfuggire e un nodulo visibile può essere un incidentaloma non funzionante, soprattutto dopo i quarant’anni. Il cateterismo delle vene surrenaliche, con dosaggio dell’aldosterone e del cortisolo da ciascun lato, è considerato il riferimento per stabilire la lateralizzazione nei pazienti candidati all’intervento. Il quadro di laboratorio completo comprende, oltre all’ipokaliemia, l’alcalosi metabolica, una lieve ipernatriemia, l’aumentata escrezione urinaria di potassio e talvolta l’ipomagnesiemia; per il ragionamento sugli elettroliti conviene ripassare anche la scheda sull’ipokaliemia.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale ha due assi. Il primo è quello dell’ipertensione con ipokaliemia e alcalosi: se la renina è alta si tratta di iperaldosteronismo secondario, e bisogna cercare una stenosi dell’arteria renale, un’ipertensione maligna, un tumore renina-secernente o l’uso di diuretici; se renina e aldosterone sono entrambi soppressi si è di fronte a un eccesso di mineralcorticoidi diverso dall’aldosterone, come nella sindrome di Cushing con cortisolo molto elevato, nell’abuso di liquirizia che inibisce l’enzima 11-beta-idrossisteroido-deidrogenasi, nella sindrome da apparente eccesso di mineralcorticoidi, nella sindrome di Liddle da attivazione costitutiva del canale epiteliale del sodio e nei deficit enzimatici surrenalici da 11-beta o 17-alfa-idrossilasi. Il secondo asse riguarda l’ipokaliemia con alcalosi senza ipertensione, tipica delle sindromi di Bartter e Gitelman e del vomito prolungato, condizioni in cui la renina e l’aldosterone sono elevati per contrazione di volume ma la pressione è normale o bassa. Nel paziente con massa surrenalica va sempre esclusa anche l’ipersecrezione di catecolamine del feocromocitoma, che può coesistere nei quadri sindromici.
Terapia per principi
La terapia dipende dal sottotipo. Nell’adenoma unilaterale, e nelle rare iperplasie unilaterali, la surrenectomia laparoscopica è il trattamento di scelta: normalizza l’ipokaliemia nella quasi totalità dei casi e migliora o guarisce l’ipertensione in una quota rilevante di pazienti, tanto maggiore quanto più giovane è il paziente, più breve la durata dell’ipertensione e minore il numero di farmaci necessari prima dell’intervento. Nel periodo preoperatorio si correggono la pressione e il potassio con un antagonista del recettore mineralcorticoide.
Nell’iperplasia bilaterale, e nei pazienti che non possono o non vogliono essere operati, la terapia è medica e si basa sugli antagonisti del recettore mineralcorticoide: lo spironolattone, efficace ma gravato da effetti antiandrogeni e progestinici come ginecomastia, calo della libido e irregolarità mestruali, e l’eplerenone, più selettivo e meglio tollerato. L’amiloride, che blocca il canale epiteliale del sodio, è un’alternativa. È fondamentale monitorare la potassiemia e la funzione renale, perché il rischio si inverte verso l’iperkaliemia, soprattutto negli anziani e nei nefropatici. Nelle forme familiari sopprimibili con glucocorticoidi si usano piccole dosi di glucocorticoide per ridurre l’ACTH. L’iperaldosteronismo secondario si tratta correggendo la causa, per esempio rivascolarizzando una stenosi renale, e usando i farmaci che bloccano il sistema renina-angiotensina.
Complicanze
Le complicanze dell’iperaldosteronismo derivano dall’ipertensione e dall’effetto tossico diretto dell’aldosterone: ipertrofia ventricolare sinistra, fibrosi miocardica con disfunzione diastolica, fibrillazione atriale, cardiopatia ischemica, ictus, nefropatia con albuminuria e riduzione del filtrato, che a parità di pressione sono più frequenti rispetto all’ipertensione essenziale. L’ipokaliemia grave espone ad aritmie ventricolari, rabdomiolisi e paralisi. Dopo la surrenectomia può comparire un’iperkaliemia transitoria per l’inerzia della zona glomerulare controlaterale, a lungo soppressa, che va sorvegliata. Un trattamento tempestivo, chirurgico o con antagonisti del mineralcorticoide a dosi adeguate a “liberare” la renina, riduce il rischio cardiovascolare in modo significativo.
Come cade l’iperaldosteronismo al concorso
La forma di domanda più frequente è il caso clinico dell’iperteso resistente con ipokaliemia e alcalosi metabolica: il candidato deve indicare l’iperaldosteronismo primario e, nella variante più raffinata, il test di screening corretto, cioè il rapporto aldosterone/renina. Una seconda forma chiede la differenza fra primario e secondario sulla base della renina, spesso proponendo la stenosi dell’arteria renale come alternativa. Una terza riguarda le interferenze farmacologiche con il test, o il perché non ci siano edemi (il fenomeno della fuga). Una quarta forma verte sulla terapia: chirurgia per l’adenoma, spironolattone o eplerenone per l’iperplasia, con la domanda sull’effetto collaterale tipico dello spironolattone. Una quinta propone gli imitatori, come la liquirizia o la sindrome di Liddle, in cui l’aldosterone è basso. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono tutti questi schemi con la spiegazione di ogni alternativa, il metodo più efficace per non confondere i quadri con renina alta e renina bassa.
In sintesi
L’iperaldosteronismo è l’eccesso di aldosterone: primario quando la produzione surrenalica è autonoma e la renina è soppressa (iperplasia bilaterale o adenoma di Conn), secondario quando è guidato da una renina elevata. Si manifesta con ipertensione, spesso resistente, e nei casi conclamati con ipokaliemia e alcalosi metabolica, senza edemi per il fenomeno della fuga. La diagnosi passa per il rapporto aldosterone/renina, un test di soppressione e la tipizzazione con TC e cateterismo delle vene surrenaliche. La terapia è la surrenectomia nelle forme unilaterali e gli antagonisti del recettore mineralcorticoide nelle forme bilaterali. Ricordare gli imitatori con aldosterone basso e le forme normotese come Bartter e Gitelman evita gli errori più frequenti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.