Concorso SSM

Depressione maggiore: criteri, diagnosi e terapia per l’SSM

22 Settembre 2026 · Mario Lomele

La depressione maggiore è il disturbo psichiatrico più rappresentato nei quesiti di psichiatria del Concorso Nazionale SSM, e non potrebbe essere altrimenti: è tra le prime cause di disabilità nel mondo, attraversa tutte le specialità perché il paziente depresso arriva prima dal medico di famiglia, dal cardiologo o dall’internista che dallo psichiatra, e ha criteri diagnostici formalizzati che si prestano bene alle domande a risposta multipla. Il candidato deve saper distinguere la depressione maggiore dalla tristezza fisiologica, dal lutto, dal disturbo bipolare e dalle cause organiche, conoscere la logica della terapia farmacologica e i suoi tempi, e riconoscere i fattori di rischio suicidario. In questo articolo ripercorriamo l’argomento come in un manuale di psichiatria, con il taglio pratico che serve al concorso.

Che cos’è la depressione maggiore

La depressione maggiore, o disturbo depressivo maggiore, è un disturbo dell’umore caratterizzato da uno o più episodi depressivi maggiori in assenza di episodi maniacali o ipomaniacali nella storia del paziente. Secondo i criteri del DSM-5, l’episodio depressivo maggiore richiede la presenza, per almeno due settimane e per la maggior parte del giorno quasi ogni giorno, di almeno cinque sintomi tra i seguenti, di cui almeno uno deve essere l’umore depresso o la perdita di interesse e piacere (anedonia): umore depresso, anedonia, variazione significativa di peso o appetito, insonnia o ipersonnia, agitazione o rallentamento psicomotorio, faticabilità o perdita di energia, sentimenti di autosvalutazione o colpa eccessiva, ridotta capacità di concentrazione o indecisione, pensieri ricorrenti di morte o ideazione suicidaria. I sintomi devono causare un disagio clinicamente significativo o una compromissione del funzionamento e non devono essere attribuibili a sostanze o a una condizione medica. Il disturbo colpisce circa il doppio delle donne rispetto agli uomini, può esordire a qualsiasi età ma più spesso nella terza e quarta decade, e tende a recidivare: dopo un primo episodio il rischio di recidiva è elevato e cresce con il numero degli episodi precedenti.

Cause e fisiopatologia

La depressione maggiore ha un’eziologia multifattoriale che combina vulnerabilità biologica e fattori psicosociali. La componente genetica è documentata dagli studi sui gemelli e dalla familiarità, con un’ereditabilità moderata. Sul piano neurobiologico l’ipotesi monoaminergica, che postula una riduzione della trasmissione di serotonina, noradrenalina e dopamina, resta la base razionale degli antidepressivi classici, ma è oggi integrata da modelli più complessi: l’iperattivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene con ipercortisolemia, la riduzione della neuroplasticità e del BDNF nell’ippocampo, l’infiammazione di basso grado e le alterazioni del sistema glutammatergico, sulle quali agiscono i nuovi antidepressivi ad azione rapida. Dal punto di vista psicologico contano gli eventi di vita stressanti, le perdite, i traumi infantili, l’isolamento sociale e alcuni tratti di personalità. La depressione può inoltre essere secondaria a condizioni mediche, come l’ipotiroidismo, la sindrome di Cushing, la malattia di Parkinson, l’ictus, le neoplasie e alcune infezioni, o indotta da farmaci e sostanze come corticosteroidi, interferone, beta-bloccanti, alcol e sospensione di stimolanti.

Clinica

Il nucleo clinico è l’umore depresso persistente, descritto come tristezza, vuoto o disperazione, e l’anedonia, cioè l’incapacità di provare piacere nelle attività che prima erano gradite. Il paziente riferisce astenia, rallentamento del pensiero e dei movimenti oppure agitazione, difficoltà di concentrazione e di memoria, sentimenti di colpa e indegnità che nelle forme gravi assumono carattere delirante, disturbi del sonno con tipico risveglio precoce mattutino e peggioramento dei sintomi al mattino (variazione circadiana), riduzione dell’appetito e del peso, calo della libido. Sono frequenti i sintomi somatici, come dolori diffusi, cefalea e disturbi gastrointestinali, che nell’anziano e in alcune culture possono dominare il quadro e mascherare la componente affettiva. Gli specificatori del DSM-5 descrivono le varianti: con caratteristiche melancoliche (anedonia completa, risveglio precoce, marcata perdita di peso, colpa), con caratteristiche atipiche (reattività dell’umore, iperfagia, ipersonnia, pesantezza degli arti, sensibilità al rifiuto), con caratteristiche psicotiche (deliri di colpa, rovina, ipocondriaci, congrui o incongrui all’umore), con caratteristiche catatoniche, con ansia, con esordio nel peripartum, con andamento stagionale. La pseudodemenza depressiva dell’anziano, con deficit cognitivi reversibili, è un classico da concorso, così come il rischio suicidario, che va sempre indagato attivamente: chiedere del suicidio non lo induce, e i fattori di rischio maggiori sono precedenti tentativi, sesso maschile, età avanzata, isolamento, malattie croniche, abuso di sostanze, disperazione e disponibilità di mezzi.

Diagnosi

La diagnosi è clinica e si fonda sul colloquio psichiatrico, sull’anamnesi personale e familiare e sull’applicazione dei criteri diagnostici. Le scale di valutazione, come la Hamilton Depression Rating Scale, la Montgomery-Åsberg, il Beck Depression Inventory e il PHQ-9 per lo screening in medicina generale, misurano la gravità e monitorano la risposta ma non sostituiscono il giudizio clinico. Al primo episodio è obbligatorio escludere le cause organiche con esami di base: emocromo, funzione tiroidea, vitamina B12 e folati, funzione epatica e renale, glicemia, e nel sospetto specifico cortisolo, esami tossicologici e neuroimaging. Un passaggio cruciale è la ricerca di episodi maniacali o ipomaniacali pregressi, anche con l’aiuto dei familiari, perché un episodio depressivo in un paziente bipolare richiede una terapia diversa e gli antidepressivi in monoterapia possono scatenare un viraggio maniacale. La valutazione del rischio suicidario fa parte integrante della diagnosi e decide il setting di cura.

Diagnosi differenziale

La prima distinzione è con la tristezza normale e con il lutto: nel lutto prevalgono il senso di vuoto e la perdita, l’umore fluttua a ondate legate al ricordo del defunto, l’autostima è conservata e i pensieri di morte riguardano il ricongiungimento con la persona perduta, mentre nella depressione maggiore l’umore è persistentemente basso, l’autosvalutazione è marcata e l’ideazione suicidaria nasce dal sentirsi indegni; il DSM-5 consente comunque la diagnosi di depressione anche durante un lutto se i criteri sono soddisfatti. Il disturbo bipolare va escluso come detto, ed è la diagnosi differenziale con le conseguenze terapeutiche più rilevanti. Il disturbo depressivo persistente (distimia) è una forma cronica più lieve, con sintomi presenti per almeno due anni. Il disturbo dell’adattamento con umore depresso è una reazione a un evento identificabile che non raggiunge i criteri per l’episodio maggiore. Vanno poi considerati la demenza nell’anziano, i disturbi d’ansia, i disturbi da uso di sostanze, la schizofrenia con sintomi negativi, il disturbo schizoaffettivo, i disturbi di personalità e le cause mediche già citate. Chi è attratto da questa disciplina può leggere la scheda sulla specializzazione in psichiatria.

Terapia per principi

Il trattamento della depressione maggiore combina, in proporzioni variabili con la gravità, la psicoterapia e la farmacoterapia. Nelle forme lievi la psicoterapia strutturata, in particolare la terapia cognitivo-comportamentale e la psicoterapia interpersonale, può essere sufficiente; nelle forme moderate e gravi è indicata la terapia farmacologica, da sola o in associazione. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono la prima scelta per il profilo di tollerabilità e sicurezza in sovradosaggio; seguono gli inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI), il bupropione, la mirtazapina, il vortioxetina e altri farmaci di nuova generazione, mentre i triciclici e gli inibitori delle monoaminossidasi, efficaci ma gravati da effetti anticolinergici, cardiotossicità e interazioni, sono riservati alle forme resistenti. Alcuni principi sono richiesti con regolarità al concorso: l’effetto antidepressivo compare dopo alcune settimane di trattamento, mentre gli effetti collaterali sono immediati, e il paziente va informato per non abbandonare la terapia; nelle prime settimane l’energia può risalire prima dell’umore, con un possibile transitorio aumento del rischio suicidario, soprattutto nei giovani; dopo la remissione la terapia va continuata per diversi mesi (fase di continuazione) e, negli episodi ricorrenti, per anni (fase di mantenimento); la sospensione deve essere graduale per evitare la sindrome da sospensione. Tra gli effetti avversi degli SSRI ricordiamo i disturbi gastrointestinali, la disfunzione sessuale, l’iponatriemia nell’anziano, l’aumento del rischio di sanguinamento e la sindrome serotoninergica in associazione con altri farmaci serotoninergici. La depressione con sintomi psicotici richiede l’associazione di un antipsicotico o la terapia elettroconvulsivante, che resta il trattamento più efficace e rapido nelle forme gravi, psicotiche, catatoniche, con rifiuto del cibo o con rischio suicidario imminente. Nelle forme resistenti si ricorre alla potenziazione con litio, antipsicotici atipici o ormone tiroideo, alla combinazione di antidepressivi e, più recentemente, all’esketamina intranasale.

Complicanze e decorso

La complicanza più grave della depressione maggiore è il suicidio, che rappresenta una quota rilevante delle morti nei pazienti con disturbi dell’umore; il periodo di maggior rischio comprende le settimane successive a un ricovero e la fase iniziale della terapia. Altre conseguenze sono la compromissione lavorativa e relazionale, l’abuso di alcol e sostanze come automedicazione, il peggioramento delle malattie mediche concomitanti, in particolare cardiovascolari e metaboliche, con aumento della mortalità complessiva, e nell’anziano il decadimento funzionale e la malnutrizione. Il decorso è tipicamente episodico: senza trattamento un episodio dura in media molti mesi, con la terapia la remissione è più rapida, ma una parte dei pazienti sviluppa una forma cronica o resistente. La prevenzione delle recidive con la terapia di mantenimento e il trattamento dei sintomi residui sono gli obiettivi a lungo termine. Per un confronto con un altro disturbo di frequente presenza nei quesiti, rimandiamo alla scheda sulla fobia sociale.

Come cade la depressione maggiore al concorso

I quesiti sulla depressione maggiore ricalcano alcune forme ricorrenti, che conviene saper riconoscere subito.

• I criteri diagnostici. “Per la diagnosi di episodio depressivo maggiore i sintomi devono essere presenti per almeno…” Due settimane, con almeno cinque sintomi di cui uno tra umore depresso e anedonia. I distrattori giocano sulla durata (un mese, sei mesi, due anni della distimia).
• Il tempo di latenza dell’antidepressivo. “L’effetto terapeutico degli SSRI compare dopo…” Alcune settimane. Variante: cosa fare se dopo pochi giorni non c’è risposta (attendere, non cambiare farmaco).
• La diagnosi differenziale con il bipolare. “Prima di prescrivere un antidepressivo è fondamentale escludere…” Episodi maniacali o ipomaniacali pregressi, per il rischio di viraggio.
• Il rischio suicidario. “Quale dei seguenti è il fattore di rischio più importante per suicidio?” Un precedente tentativo. Oppure: chiedere direttamente del suicidio non aumenta il rischio.
• La terapia elettroconvulsivante. “In quale condizione la TEC è di prima scelta?” Depressione grave con sintomi psicotici, catatonia, rifiuto dell’alimentazione o rischio suicidario imminente. Oppure il caso dell’anziano con deficit cognitivi reversibili: pseudodemenza depressiva.

Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi quesiti con casi clinici completi e spiegano perché ogni distrattore è sbagliato, che in psichiatria è il modo più efficace per interiorizzare criteri e soglie temporali.

In sintesi

La depressione maggiore è un disturbo dell’umore definito da almeno due settimane di umore depresso o anedonia con altri sintomi cognitivi, somatici e psicomotori, in assenza di episodi maniacali. Ha un’eziologia multifattoriale che combina genetica, alterazioni monoaminergiche, dell’asse dello stress e della neuroplasticità, e fattori psicosociali. La diagnosi è clinica, richiede l’esclusione di cause organiche e del disturbo bipolare e la valutazione del rischio suicidario. La terapia si basa su psicoterapia e antidepressivi, con gli SSRI in prima linea, un tempo di latenza di settimane, una fase di continuazione e di mantenimento e una sospensione graduale; la TEC è riservata alle forme più gravi. Al concorso contano criteri e durata, latenza degli antidepressivi, differenziale con il bipolare, rischio suicidario e indicazioni della TEC.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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