Mielite trasversa: cause, clinica, diagnosi e terapia
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La mielite trasversa è un’infiammazione acuta o subacuta del midollo spinale che interessa uno o più segmenti in tutto il loro spessore, producendo un deficit motorio, sensitivo e autonomico al di sotto di un livello preciso. È una condizione relativamente rara ma molto amata dai quiz del Concorso SSM, perché obbliga a ragionare per esclusione: prima di chiamarla mielite bisogna aver scartato una compressione midollare, un’ischemia e una lesione vascolare. In questa guida vediamo definizione, cause, quadro clinico, iter diagnostico, terapia urgente e le trappole più comuni.
Che cos’è la mielite trasversa
Il termine “trasversa” indica che il processo infiammatorio coinvolge il midollo sul piano orizzontale, cioè tutte o quasi tutte le vie ascendenti e discendenti di un segmento. Il risultato è una sindrome midollare con tre componenti: debolezza agli arti (paraparesi o tetraparesi a seconda del livello), disturbo della sensibilità con un livello sensitivo netto sul tronco e disfunzione di vescica, intestino e funzione sessuale. Il quadro si sviluppa tipicamente in un arco di ore o giorni, raggiunge il massimo in genere entro alcune settimane e non ha il carattere istantaneo dell’infarto midollare.
Si distinguono forme idiopatiche, in cui nessuna causa viene identificata nonostante un’indagine completa, e forme secondarie, legate a malattie demielinizzanti, infezioni o malattie sistemiche. Dal punto di vista radiologico è utile distinguere la mielite parziale, con lesione breve e asimmetrica, tipica della sclerosi multipla, dalla mielite longitudinalmente estesa, che copre tre o più segmenti vertebrali contigui ed è suggestiva di disturbi dello spettro della neuromielite ottica o di malattia associata ad anticorpi anti-MOG.
Eziopatogenesi
Il meccanismo comune è un danno immunomediato o infettivo del midollo con infiltrazione linfocitaria, demielinizzazione e, nei casi più gravi, necrosi. Le cause si raggruppano in alcune famiglie. Le malattie demielinizzanti sono la prima da considerare: la sclerosi multipla può esordire con una mielite parziale, mentre la neuromielite ottica associata ad anticorpi anti-acquaporina 4 si presenta con mieliti estese e neuriti ottiche gravi. Anche la malattia associata ad anticorpi anti-MOG, più frequente nei giovani, rientra in questo gruppo.
Le forme post-infettive o para-infettive seguono spesso un’infezione virale delle vie respiratorie o gastroenteriche, con un meccanismo di mimetismo molecolare. Le infezioni dirette del midollo comprendono virus erpetici (herpes simplex, varicella-zoster, citomegalovirus, Epstein-Barr), enterovirus, HIV e HTLV-1, oltre a batteri come il treponema, la borrelia e il micobatterio tubercolare. Tra le malattie sistemiche vanno ricordati il lupus eritematoso sistemico, la sindrome di Sjögren, la sarcoidosi e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Rare ma note sono le forme paraneoplastiche e quelle post-vaccinali, queste ultime descritte come eventi eccezionali.
Quadro clinico
L’esordio tipico è con dolore dorsale o sensazione di costrizione a fascia sul tronco, parestesie ascendenti agli arti inferiori e debolezza progressiva. Nel giro di ore o giorni compare un livello sensitivo, cioè una linea sul tronco al di sotto della quale la sensibilità è ridotta o assente. La lesione più frequente è a livello toracico, per cui la presentazione classica è una paraparesi con livello sensitivo dorsale e ritenzione urinaria.
Un punto che confonde spesso gli studenti è il tono muscolare. Nella fase acuta la lesione midollare può causare uno “shock spinale”: gli arti sono flaccidi, i riflessi osteotendinei ridotti o assenti. Solo nelle settimane successive compaiono i segni di motoneurone superiore, cioè spasticità, iperreflessia e segno di Babinski. La disfunzione autonomica è precoce: ritenzione urinaria, stipsi, disfunzione erettile, alterazioni della sudorazione e, nelle lesioni cervicali alte o toraciche alte, instabilità pressoria e cardiaca. Le lesioni cervicali alte possono compromettere la respirazione e richiedono sorveglianza intensiva.
Alcuni dettagli orientano verso la causa. Una neurite ottica contemporanea o recente fa pensare alla neuromielite ottica; il singhiozzo e il vomito incoercibili suggeriscono il coinvolgimento dell’area postrema, ancora tipico dello spettro della neuromielite; un’eruzione vescicolare dermatomerica indirizza verso lo zoster; sintomi sistemici come artralgie, rash o secchezza delle mucose richiamano le connettiviti.
Diagnosi della mielite trasversa
La regola d’oro è che un paziente con sindrome midollare acuta ha una compressione fino a prova contraria. Il primo esame, da eseguire in urgenza, è quindi la risonanza magnetica del midollo, possibilmente di tutto il rachide e con gadolinio: serve a escludere ernie, ematomi, ascessi epidurali e metastasi che richiedono decompressione chirurgica. Nella mielite la risonanza mostra un’iperintensità T2 intramidollare con eventuale rigonfiamento del midollo ed enhancement dopo contrasto. È fondamentale completare con una risonanza encefalica, che cerca lesioni demielinizzanti suggestive di sclerosi multipla e ha un grande valore prognostico.
La puntura lombare documenta l’infiammazione con pleiocitosi linfocitaria e aumento delle proteine o dell’indice IgG; le bande oligoclonali intratecali sono più tipiche della sclerosi multipla. Sul liquor si eseguono anche ricerche microbiologiche mirate, in particolare PCR per virus erpetici. Nel sangue si dosano anticorpi anti-acquaporina 4 e anti-MOG, autoanticorpi per le connettiviti, sierologie infettive, vitamina B12 e rame, e si valuta l’enzima di conversione dell’angiotensina se si sospetta una sarcoidosi.
Diagnosi differenziale
Il differenziale principale è con le mielopatie non infiammatorie. L’infarto midollare, spesso da occlusione dell’arteria spinale anteriore, ha un esordio iperacuto, in minuti, con risparmio della sensibilità profonda veicolata dai cordoni posteriori. La compressione midollare da ernia, metastasi o ascesso ha dolore localizzato e un’immagine inequivocabile alla risonanza. La mielopatia da deficit di vitamina B12 ha decorso subacuto-cronico e colpisce i cordoni posteriori e laterali. La fistola arterovenosa durale dà un quadro fluttuante e progressivo nel paziente anziano. Infine va distinta dalla sindrome di Guillain-Barré, che è una poliradicoloneuropatia periferica: nella Guillain-Barré non c’è un livello sensitivo netto sul tronco e la ritenzione urinaria è meno precoce e meno marcata.
Terapia e gestione urgente
Una volta esclusa la compressione e le infezioni che richiedono terapie specifiche, il trattamento di prima linea della mielite trasversa infiammatoria sono i corticosteroidi ad alte dosi per via endovenosa, tipicamente metilprednisolone per alcuni giorni, a cui può seguire uno scalo orale. Nei pazienti che non migliorano o che presentano un deficit grave si ricorre alla plasmaferesi, che è particolarmente utile nelle forme dello spettro della neuromielite ottica. Le immunoglobuline endovena e, nei casi refrattari, la ciclofosfamide sono ulteriori opzioni, decise dallo specialista.
Se si sospetta un’eziologia erpetica si avvia l’aciclovir endovena in attesa dei risultati della PCR. La gestione di supporto è altrettanto importante: cateterismo vescicale per la ritenzione, profilassi della trombosi venosa profonda, prevenzione delle lesioni da decubito, controllo del dolore neuropatico, monitoraggio respiratorio nelle lesioni cervicali e riabilitazione precoce. Nel lungo periodo le forme associate a sclerosi multipla o a neuromielite richiedono terapie immunomodulanti per prevenire le recidive; chi è interessato a questo percorso può leggere la guida alla specializzazione in neurologia.
Prognosi
L’evoluzione è variabile. Molti pazienti recuperano in modo parziale o completo nei mesi successivi, con la maggior parte del recupero concentrata nei primi tempi, mentre una quota resta con deficit motori, sensitivi o sfinterici permanenti. Sono considerati sfavorevoli un esordio molto rapido, un deficit completo, la presenza di shock spinale prolungato e il coinvolgimento esteso alla risonanza. Il rischio di recidiva dipende dalla causa: è basso nelle forme idiopatiche monofasiche e più alto nella neuromielite ottica e nella malattia anti-MOG. La presenza di lesioni encefaliche tipiche alla risonanza aumenta invece la probabilità di sviluppare una sclerosi multipla.
Come cade la mielite trasversa al concorso
Il caso clinico classico descrive un giovane adulto che, qualche settimana dopo un’infezione virale, sviluppa in pochi giorni debolezza agli arti inferiori, livello sensitivo toracico e ritenzione urinaria. La domanda chiede l’esame da eseguire per primo, e la risposta corretta è la risonanza magnetica del rachide con contrasto, non la puntura lombare e non l’elettromiografia. Una variante chiede la terapia: dopo aver escluso la compressione, corticosteroidi ad alte dosi endovena, con plasmaferesi come seconda linea.
Gli errori tipici sono sempre gli stessi. Confondere la mielite con la Guillain-Barré per la presenza di iporeflessia iniziale, dimenticando lo shock spinale e il livello sensitivo; scegliere la TC al posto della risonanza; non pensare alla neuromielite ottica di fronte a una lesione longitudinalmente estesa associata a neurite ottica; attribuire alla mielite un esordio in pochi minuti, che è invece tipico dell’infarto midollare. Per fissare questi schemi conviene lavorare su quesiti commentati: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate di neurologia con la spiegazione di ogni alternativa.
In sintesi
La mielite trasversa è un’infiammazione di tutto lo spessore di uno o più segmenti del midollo, con paraparesi o tetraparesi, livello sensitivo e disfunzione sfinterica che si sviluppano in ore o giorni. Le cause principali sono demielinizzanti, post-infettive, infettive e sistemiche. La risonanza urgente del rachide serve prima di tutto a escludere una compressione; liquor, risonanza encefalica e anticorpi anti-acquaporina 4 e anti-MOG definiscono la causa. La terapia si basa su steroidi ad alte dosi, plasmaferesi nei casi gravi e supporto intensivo, con riabilitazione precoce.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.