Prurito: cause cutanee e sistemiche per il Concorso SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il prurito è uno dei sintomi più frequenti in medicina e, proprio per questo, uno dei più sottovalutati da chi studia per il Concorso SSM. Dietro una sensazione apparentemente banale, quella che spinge a grattarsi, possono nascondersi una dermatite banale come una colestasi, un’insufficienza renale avanzata, una malattia mieloproliferativa o un linfoma. Il compito del clinico, e del candidato ai quiz, è saper distinguere il prurito di origine cutanea da quello che riflette una malattia sistemica, riconoscendo gli indizi che orientano verso l’una o l’altra strada.
Che cos’è il prurito: definizione e meccanismo
Il prurito si definisce come una sensazione cutanea spiacevole che provoca il desiderio di grattarsi. È un sintomo, quindi soggettivo, e va tenuto distinto dai segni che lascia sulla pelle: escoriazioni, lesioni da grattamento, lichenificazione, noduli da grattamento cronico. Quando dura più di sei settimane si parla per convenzione di prurito cronico, soglia utile nella pratica ma da intendere come orientativa.
Dal punto di vista fisiopatologico il prurito nasce da terminazioni nervose libere di fibre amieliniche di tipo C e da fibre A-delta sottili, situate alla giunzione dermo-epidermica. Queste fibre rispondono a mediatori diversi. L’istamina, liberata dai mastociti, è il mediatore classico del prurito da orticaria e da reazioni allergiche, ed è il motivo per cui gli antistaminici funzionano bene in questi casi. Esiste però un’ampia via non istaminergica, che coinvolge proteasi, recettori PAR-2, citochine come l’interleuchina 31, neuropeptidi e il sistema degli oppioidi endogeni. Questa via spiega perché molti pruriti sistemici, come quello colestatico o uremico, rispondono poco o nulla agli antistaminici.
Il segnale viaggia lungo il midollo spinale attraverso il fascio spinotalamico e raggiunge talamo e corteccia. Il grattamento dà sollievo perché il dolore lieve che produce inibisce a livello spinale la trasmissione del segnale pruriginoso; per la stessa ragione gli oppioidi mu, attenuando il dolore, possono paradossalmente scatenare prurito.
Classificazione: prurito cutaneo e prurito sistemico
Una classificazione pratica divide il prurito in quattro grandi gruppi. Il prurito dermatologico nasce da una malattia della pelle ed è accompagnato da lesioni primarie visibili. Il prurito sistemico deriva da una malattia di organi interni e si presenta spesso su cute apparentemente sana. Il prurito neuropatico è dovuto a un danno delle vie nervose, periferiche o centrali. Il prurito psicogeno, infine, è una diagnosi di esclusione, da porre solo dopo aver escluso ragionevolmente le cause organiche.
La distinzione chiave, sia al letto del paziente sia nei quiz, è se esistano lesioni primarie. Pomfi, vescicole, papule, placche eritemato-desquamative orientano verso una dermatosi. Se invece la cute mostra soltanto escoriazioni lineari e segni di grattamento, senza lesioni primarie, bisogna pensare a una causa sistemica e richiedere accertamenti mirati.
Cause cutanee del prurito
Fra le dermatosi pruriginose la più comune nell’adulto e nel bambino è la dermatite atopica, con eczema alle pieghe, xerosi e storia familiare o personale di atopia. L’orticaria si riconosce per i pomfi fugaci, che scompaiono in meno di un giorno senza lasciare traccia, e risponde bene agli antistaminici. La scabbia dà un prurito intenso, tipicamente notturno, con cunicoli agli spazi interdigitali, ai polsi e ai genitali, spesso con più membri della famiglia coinvolti. La dermatite da contatto, il lichen planus con le sue papule poligonali violacee, la dermatite erpetiforme associata alla celiachia, la pediculosi e la xerosi senile completano il quadro. Anche la psoriasi può essere pruriginosa, contrariamente all’idea diffusa che non lo sia mai.
La xerosi cutanea dell’anziano merita una menzione a parte: è una causa frequentissima di prurito cronico, peggiora in inverno e con lavaggi eccessivi e migliora con emollienti. Proprio perché è comune, non deve però far chiudere l’indagine troppo presto in un anziano con prurito diffuso, calo di peso o altri sintomi sistemici.
Cause sistemiche del prurito: fegato, rene, sangue
Il prurito colestatico è il modello del prurito sistemico. Compare nelle colestasi intra ed extraepatiche: colangite biliare primitiva, colangite sclerosante primitiva, ostruzione biliare da calcoli o da neoplasia, colestasi da farmaci, colestasi gravidica. Tipicamente interessa palmi e piante, peggiora di notte e può precedere di mesi l’ittero. I mediatori non sono stati del tutto chiariti: sono stati chiamati in causa acidi biliari, lisofosfatidil-acido e oppioidi endogeni. Nella cirrosi epatica il prurito è più tipico delle forme colestatiche che di quelle da alcol o da virus. Il trattamento di prima linea è la colestiramina; in seconda battuta si ricorre a rifampicina, antagonisti degli oppioidi e sertralina.
Il prurito uremico colpisce una quota importante dei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata, in particolare quelli in dialisi. Vi contribuiscono xerosi, iperparatiroidismo secondario, iperfosforemia, prodotto calcio-fosforo elevato, dialisi inadeguata e squilibrio del sistema oppioide. Il trapianto renale lo risolve; nell’attesa si ottimizzano dialisi e metabolismo calcio-fosforo e si usano emollienti, gabapentinoidi e agonisti kappa-oppioidi.
Fra le cause ematologiche la più classica da quiz è la policitemia vera, con il suo prurito acquagenico: compare pochi minuti dopo il contatto con l’acqua, soprattutto calda, senza lesioni visibili. Il meccanismo coinvolge la degranulazione dei mastociti e dei basofili, numerosi in queste neoplasie. Il linfoma di Hodgkin può presentarsi con prurito generalizzato, talvolta intenso e precedente la diagnosi; il prurito non fa parte dei sintomi B ma è un indizio importante. Anche la carenza di ferro, con o senza anemia, può dare prurito, e la mastocitosi sistemica ne è una causa rara ma tipica.
Altre cause sistemiche da non dimenticare
Fra le endocrinopatie vanno ricordati l’ipertiroidismo, che dà prurito con cute calda e sudata, e l’ipotiroidismo, in cui prevale la xerosi. Il diabete può associarsi a prurito localizzato, genitale o anale, spesso per candidosi. Le infezioni sistemiche, come l’HIV e le parassitosi con eosinofilia, entrano nella lista, così come i farmaci: oppioidi, antimalarici, alcuni antibiotici, idrossietilamido. In gravidanza si distinguono la colestasi gravidica, con prurito palmo-plantare notturno e acidi biliari elevati, da dermatosi specifiche come il pemfigoide gestazionale.
Prurito neuropatico e psicogeno
Il prurito neuropatico nasce da un danno delle vie nervose e spesso ha una distribuzione precisa. La notalgia parestetica interessa l’area interscapolare, il prurito brachioradiale la faccia esterna dell’avambraccio, entrambi legati a patologia radicolare cervicale o dorsale. L’herpes zoster può lasciare un prurito post-erpetico nel dermatomero colpito. Le lesioni centrali, come le placche della sclerosi multipla o gli ictus, possono dare prurito parossistico. Il prurito psicogeno, spesso associato a disturbi d’ansia, depressione o disturbo ossessivo-compulsivo, va considerato solo dopo un’indagine organica adeguata.
Approccio diagnostico al paziente con prurito
L’anamnesi è il primo strumento. Bisogna chiedere da quanto tempo dura il prurito, se è localizzato o generalizzato, se peggiora di notte o con l’acqua, se ci sono familiari con lo stesso disturbo, quali farmaci sono stati introdotti di recente, se ci sono febbre, sudorazioni notturne, calo di peso, ittero, urine scure o feci chiare. L’esame obiettivo cerca lesioni primarie, segni di grattamento, ittero, linfoadenopatie, epatosplenomegalia, segni di malattia renale o tiroidea.
Se l’esame mostra una dermatosi, la diagnosi è prima di tutto dermatologica, eventualmente con biopsia o test specifici. Se la cute è sana, gli accertamenti di primo livello comprendono emocromo con formula, ferritina e sideremia, indici di funzionalità epatica con fosfatasi alcalina e gamma-GT, bilirubina, creatinina ed elettroliti, glicemia, TSH, VES e PCR. In base al sospetto si aggiungono radiografia del torace, ecografia addominale, sierologie virali, anticorpi antimitocondrio per la colangite biliare primitiva, mutazione JAK2 in caso di policitemia. Un prurito generalizzato senza causa evidente nell’anziano giustifica un’attenzione particolare alla ricerca di neoplasie ematologiche o solide.
Segni d’allarme nel prurito
Alcuni elementi devono far alzare il livello di attenzione. Un prurito generalizzato su cute sana con febbre, sudorazione notturna e calo ponderale suggerisce un linfoma. Il prurito associato a ittero, feci chiare e urine scure indica una colestasi da indagare subito con ecografia, soprattutto se c’è calo di peso, che nell’anziano apre al sospetto di neoplasia pancreatica o delle vie biliari. Il prurito dopo il bagno con ematocrito elevato e splenomegalia orienta a policitemia vera. L’esordio di prurito resistente in un paziente dializzato suggerisce una dialisi inadeguata o un iperparatiroidismo mal controllato. Anche il prurito che non risponde a nessun trattamento sintomatico merita una rivalutazione.
Come cade il prurito al concorso SSM
Ai quiz il prurito compare quasi sempre come indizio dentro un caso clinico più ampio. Una donna di mezza età con prurito, stanchezza, fosfatasi alcalina elevata e anticorpi antimitocondrio conduce alla colangite biliare primitiva. Un uomo con prurito dopo la doccia, pletora al volto e splenomegalia porta alla policitemia vera. Un giovane con prurito, adenopatia laterocervicale e massa mediastinica apre al linfoma di Hodgkin. Un paziente in dialisi con prurito ribelle chiede di ragionare sul metabolismo calcio-fosforo.
Gli errori tipici sono ricorrenti. Il primo è pensare che ogni prurito risponda agli antistaminici: nel prurito colestatico e uremico servono altri farmaci. Il secondo è confondere il prurito acquagenico della policitemia con l’orticaria acquagenica, che invece produce pomfi. Il terzo è inserire il prurito fra i sintomi B dei linfomi, che sono solo febbre, sudorazioni notturne e perdita di peso significativa. Il quarto è dimenticare che il prurito colestatico può precedere l’ittero. Il quinto è diagnosticare un prurito psicogeno senza aver escluso cause organiche. Per consolidare questi riconoscimenti conviene allenarsi su casi clinici: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi scenari con la spiegazione di ogni distrattore.
In sintesi
Il prurito è un sintomo, non una diagnosi, e la domanda chiave è se la cute mostri o no lesioni primarie. Con lesioni visibili si pensa a dermatite atopica, orticaria, scabbia, psoriasi e dermatiti da contatto. Su cute sana bisogna cercare colestasi, uremia, malattie ematologiche come policitemia vera e linfomi, carenza di ferro, tireopatie e farmaci. Il prurito colestatico e uremico rispondono poco agli antistaminici, il prurito acquagenico orienta alla policitemia, il prurito generalizzato con sintomi sistemici impone di escludere una neoplasia. Ragionare per apparati, con un pannello di esami di primo livello ben scelto, è la strategia vincente sia in reparto sia al concorso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.