Disfagia: orofaringea, esofagea e segni d’allarme
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
La disfagia è la difficoltà a deglutire, ed è un sintomo che nei quiz del Concorso SSM viene usato per verificare un ragionamento clinico preciso: dove si blocca il bolo, con quali cibi, da quanto tempo e con quali segni associati. Poche domande ben poste permettono di distinguere un’acalasia da un carcinoma esofageo, un diverticolo di Zenker da un disturbo neurologico, un’esofagite eosinofila da un anello esofageo. In questo articolo vediamo definizione, meccanismo, classificazione orofaringea ed esofagea, distinzione fra forme meccaniche e motorie, segni d’allarme, iter diagnostico ed errori tipici.
Che cos’è la disfagia
Con questo termine si indica la sensazione soggettiva, o l’evidenza oggettiva, di un ostacolo al passaggio del cibo o dei liquidi dalla bocca allo stomaco. Il paziente la descrive come un “boccone che si ferma”, una difficoltà a iniziare la deglutizione o un senso di arresto dietro lo sterno. È un sintomo che va sempre preso sul serio, perché può essere la prima manifestazione di una neoplasia o di una malattia neurologica, e perché nelle forme orofaringee espone al rischio di aspirazione.
Va distinta da tre sintomi simili. L’odinofagia è il dolore durante la deglutizione, tipico delle esofagiti infettive, da farmaci o caustiche. Il globo faringeo è la sensazione persistente di un nodo in gola, presente anche fra un pasto e l’altro, senza vera difficoltà al passaggio del bolo. La fagofobia è la paura di deglutire, di natura psicologica. Le tre condizioni possono sovrapporsi, ma il loro significato è molto diverso.
Il meccanismo fisiopatologico della deglutizione
La deglutizione si svolge in tre fasi. La fase orale è volontaria: il cibo viene masticato, formato in bolo e spinto dalla lingua verso la faringe. La fase faringea è riflessa e rapidissima: il palato molle chiude il rinofaringe, la laringe si solleva, l’epiglottide protegge le vie aeree, la respirazione si interrompe e lo sfintere esofageo superiore si rilascia. La fase esofagea è anch’essa involontaria: un’onda peristaltica spinge il bolo lungo l’esofago, mentre lo sfintere esofageo inferiore si rilascia per consentirne il passaggio nello stomaco.
Il controllo è affidato a una rete che comprende la corteccia, il centro della deglutizione nel tronco encefalico, diversi nervi cranici come il trigemino, il faciale, il glossofaringeo, il vago e l’ipoglosso, e il plesso mioenterico della parete esofagea. Un disturbo può quindi nascere da un ostacolo fisico lungo il percorso, cioè una causa meccanica, o da un difetto della forza, della coordinazione o del rilasciamento, cioè una causa motoria.
Disfagia orofaringea e disfagia esofagea
La forma orofaringea riguarda il trasferimento del bolo dalla bocca all’esofago. Il paziente ha difficoltà a iniziare la deglutizione, tossisce o si soffoca mentre mangia, può avere rigurgito nasale, voce umida dopo il pasto, scialorrea e infezioni respiratorie ricorrenti da aspirazione. Il sintomo viene localizzato al collo. Le cause sono prevalentemente neurologiche e muscolari: ictus ischemico, malattia di Parkinson, SLA, sclerosi multipla, miastenia gravis, miopatie infiammatorie come la dermatomiosite. Fra le cause strutturali spicca il diverticolo di Zenker, estroflessione della parete faringea sopra il muscolo cricofaringeo, tipico dell’anziano, con rigurgito di cibo indigerito anche a distanza dal pasto, alitosi e gorgoglio al collo.
La forma esofagea riguarda il transito lungo l’esofago. Il paziente riesce a iniziare la deglutizione ma avverte un arresto del bolo dietro lo sterno, alcuni secondi dopo. Attenzione: la sede percepita non corrisponde sempre alla sede reale dell’ostacolo, perché una lesione distale può essere avvertita più in alto, a livello del giugulo. Si tratta di un dettaglio che i quiz possono sfruttare.
Disfagia meccanica e disfagia motoria
Nella forma esofagea la distinzione fra cause meccaniche e motorie si basa soprattutto sul tipo di alimento e sull’andamento nel tempo. Nella forma meccanica il disturbo compare inizialmente per i solidi e solo più tardi, se l’ostacolo progredisce, per i liquidi. Una disfagia per i solidi rapidamente progressiva, con calo di peso, in un paziente di mezza età o anziano, deve far pensare al carcinoma esofageo o della giunzione gastroesofagea. Una disfagia intermittente per i solidi, con episodi di bolo bloccato dopo carne o pane, suggerisce un anello di Schatzki o, in un giovane con storia di atopia, un’esofagite eosinofila. Una stenosi esofagea peptica si sviluppa lentamente in pazienti con storia di reflusso gastroesofageo di lunga durata, che nel tempo può evolvere anche in esofago di Barrett. La sindrome di Plummer-Vinson associa membrane esofagee superiori e anemia sideropenica.
Nella forma motoria, invece, la disfagia è presente fin dall’inizio sia per i solidi sia per i liquidi. L’esempio classico è l’acalasia: mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore e assenza di peristalsi, con disfagia per solidi e liquidi, rigurgito di cibo non digerito, calo ponderale e talvolta dolore toracico. Può comparire una disfagia paradossa, più marcata per i liquidi che per i solidi. Lo spasmo esofageo distale si presenta con disfagia intermittente e dolore toracico che può mimare quello cardiaco. Nella sclerodermia la sostituzione fibrotica della muscolatura liscia riduce la peristalsi e l’ipotonia dello sfintere inferiore favorisce un reflusso importante.
Segni d’allarme da non perdere
Alcuni elementi impongono un approfondimento rapido. Sono segni d’allarme il calo ponderale non intenzionale, la disfagia progressiva, l’età più avanzata all’esordio, l’anemia sideropenica, l’ematemesi o la melena, l’odinofagia persistente, il vomito ricorrente, le linfoadenopatie palpabili, la disfonia di nuova insorgenza e la storia di fumo e alcol, fattori di rischio per il carcinoma squamoso. Nelle forme orofaringee sono allarmanti le polmoniti ricorrenti, la tosse durante i pasti e il deterioramento nutrizionale. Anche il blocco completo del bolo, con impossibilità a deglutire la saliva, è un’urgenza che richiede endoscopia tempestiva.
Iter diagnostico
L’anamnesi resta lo strumento principale, e in molti casi orienta già verso la diagnosi. Nella disfagia esofagea, soprattutto in presenza di segni d’allarme, il primo esame è l’esofagogastroduodenoscopia, che permette di vedere la mucosa, eseguire biopsie, per esempio per l’esofagite eosinofila, e in alcuni casi dilatare una stenosi. Per ripassare la procedura è utile la scheda sulla gastroscopia.
L’esofagogramma con bario è utile per studiare diverticoli, anelli, stenosi complesse e l’aspetto a “becco d’uccello” dell’acalasia. La manometria esofagea ad alta risoluzione è l’esame di riferimento per i disturbi motori e va eseguita dopo che l’endoscopia ha escluso una causa organica, soprattutto per non confondere un’acalasia con una pseudoacalasia neoplastica. Nella disfagia orofaringea gli esami specifici sono la videofluoroscopia della deglutizione e la valutazione fibroendoscopica, spesso eseguite con il logopedista, affiancate dagli accertamenti neurologici del caso.
Come cade la disfagia al concorso
Le domande tipiche descrivono il tipo di alimento coinvolto, l’andamento temporale e i sintomi associati, e chiedono la diagnosi più probabile o l’esame da eseguire per primo. Molto frequenti sono i casi di acalasia, di carcinoma esofageo con disfagia progressiva e calo di peso, di diverticolo di Zenker nell’anziano, di esofagite eosinofila in un giovane atopico con bolo impattato e di disfagia neurologica dopo ictus.
Gli errori tipici sono sempre gli stessi. Il primo è non distinguere la forma orofaringea da quella esofagea, e proporre la manometria in un paziente con tosse durante i pasti dopo un ictus. Il secondo è invertire la regola dei solidi e dei liquidi: solidi prima, poi liquidi indica causa meccanica; solidi e liquidi insieme fin dall’inizio indica causa motoria. Il terzo è scegliere la manometria come primo esame in un paziente con segni d’allarme, quando la priorità è l’endoscopia. Il quarto è confondere disfagia e odinofagia. Il quinto è dimenticare che nel diverticolo di Zenker l’endoscopia va eseguita con cautela per il rischio di perforazione, e che l’esofagogramma è spesso l’esame che lo mostra meglio. Per consolidare questi schemi è utile allenarsi su casi clinici spiegati: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate con la discussione di ogni alternativa.
Principi di gestione
La terapia dipende dalla causa. Nelle forme orofaringee neurologiche il cardine è la riabilitazione logopedica, con posture di compenso, modifiche della consistenza degli alimenti e, quando l’alimentazione per bocca non è sicura, nutrizione enterale. Nell’acalasia si ricorre alla dilatazione pneumatica, alla miotomia chirurgica o alla miotomia endoscopica, mentre la tossina botulinica è riservata a casi selezionati. Nell’esofagite eosinofila si usano inibitori di pompa, steroidi topici e diete di eliminazione; nelle stenosi peptiche dilatazione e terapia antisecretiva; nel carcinoma la stadiazione guida la scelta fra chirurgia, chemioradioterapia e trattamenti palliativi come le protesi.
In sintesi
La disfagia è la difficoltà al passaggio del bolo dalla bocca allo stomaco. La forma orofaringea, con difficoltà a iniziare la deglutizione, tosse e rigurgito nasale, è per lo più neurologica o legata al diverticolo di Zenker; la forma esofagea, con arresto retrosternale, si divide in meccanica, prima per i solidi e poi per i liquidi, e motoria, per solidi e liquidi fin dall’inizio, come nell’acalasia. Calo di peso, progressività, anemia ed età avanzata sono segni d’allarme che impongono l’endoscopia. Ai quiz vincono la regola dei solidi e dei liquidi e l’ordine corretto degli esami.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.