Stenosi esofagea: cause, disfagia e terapia (SSM)
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La stenosi esofagea è il restringimento del lume dell’esofago che ostacola il transito del bolo alimentare, e rappresenta un tema che il Concorso Nazionale SSM affronta da diverse prospettive: la disfagia come sintomo da decifrare, la distinzione fra stenosi benigne e maligne, il ruolo dell’endoscopia e della biopsia, la dilatazione come trattamento e le forme pediatriche congenite o da ingestione di caustici. Dietro un paziente che riferisce difficoltà a deglutire i solidi si nasconde un ragionamento clinico strutturato, che parte dalla storia e arriva alla gastroscopia, e che il concorso vuole vedere applicato con ordine. In questo articolo ripercorriamo il tema dalla definizione alle domande più tipiche.
Che cos’è la stenosi esofagea
Si definisce stenosi esofagea qualsiasi riduzione permanente del calibro del lume esofageo, di natura organica, tale da determinare un ostacolo meccanico al passaggio del cibo. Il termine si contrappone ai disturbi funzionali della motilità, come l’acalasia o lo spasmo esofageo, nei quali il lume è anatomicamente pervio ma la progressione del bolo è compromessa da un’alterazione della peristalsi o del rilasciamento dello sfintere. Le stenosi organiche si dividono in benigne e maligne, e ogni stenosi va considerata potenzialmente maligna fino alla caratterizzazione istologica; le benigne si distinguono ulteriormente in semplici, brevi, rettilinee e facilmente attraversabili dall’endoscopio, e complesse, lunghe, tortuose, asimmetriche o molto serrate, che rispondono meno alla dilatazione e recidivano più spesso. In età pediatrica esistono inoltre le stenosi congenite, rare, dovute a residui tracheobronchiali nella parete esofagea, a ispessimento fibromuscolare o a diaframmi membranosi, e le stenosi acquisite dopo la riparazione dell’atresia esofagea o dopo l’ingestione di sostanze caustiche.
Cause e fisiopatologia
La causa più frequente di stenosi benigna nell’adulto è la malattia da reflusso gastroesofageo di lunga durata: l’esposizione ripetuta dell’esofago distale all’acido e alla pepsina determina esofagite erosiva, poi fibrosi della sottomucosa con retrazione cicatriziale e formazione di una stenosi peptica, tipicamente breve e situata alla giunzione esofago-gastrica. La stenosi peptica è oggi meno frequente rispetto al passato per la diffusione della terapia antisecretiva, ma resta rilevante, e la sua trattazione si integra con quella del reflusso gastroesofageo e dell’esofago di Barrett, che con la stenosi condivide la storia naturale del reflusso cronico. L’anello di Schatzki, un sottile anello mucoso alla giunzione squamocolonnare spesso associato a ernia iatale, è la causa classica della disfagia intermittente per i solidi con episodi di impatto alimentare.
Le altre cause benigne comprendono le stenosi da caustici, conseguenti all’ingestione accidentale nel bambino o volontaria nell’adulto di sostanze alcaline o acide, che provocano necrosi profonda della parete e lunghe stenosi cicatriziali a distanza di settimane; le stenosi post-chirurgiche delle anastomosi, dopo esofagectomia o riparazione di atresia; le stenosi da radioterapia del torace o del collo; le stenosi da farmaci, dovute a compresse che si arrestano nell’esofago e provocano esofagite da contatto, come bifosfonati, tetracicline, potassio e antinfiammatori; l’esofagite eosinofila, malattia infiammatoria cronica immunomediata che nel tempo produce un esofago a calibro ridotto, con anelli concentrici e stenosi, e che è oggi una delle cause più comuni di impatto alimentare nel giovane adulto; le stenosi da scleroterapia delle varici, quelle infettive e quelle delle malattie sistemiche come la sclerodermia e le malattie bollose. Le membrane dell’esofago cervicale associate ad anemia sideropenica costituiscono la sindrome di Plummer-Vinson.
Le stenosi maligne sono dovute al carcinoma dell’esofago, squamoso nel terzo medio e superiore, associato a fumo e alcol, e adenocarcinoma nel terzo inferiore, insorto su esofago di Barrett; oppure a neoplasie del cardias che infiltrano l’esofago distale, e a compressioni estrinseche da tumori del mediastino, linfoadenopatie o neoplasie polmonari. Dal punto di vista fisiopatologico la disfagia compare quando il lume si riduce al di sotto di un calibro critico, indicativamente attorno ai 13 millimetri di diametro, prima per i solidi e poi, con il progredire del restringimento, anche per i liquidi. A monte della stenosi l’esofago si dilata, la stasi alimentare favorisce esofagite e aspirazione, e nel tempo compaiono calo ponderale e malnutrizione.
Clinica
Il sintomo cardinale è la disfagia, che nella stenosi esofagea organica ha caratteristiche precise: è una disfagia esofagea, cioè avvertita come arresto del bolo dietro lo sterno alcuni secondi dopo la deglutizione, e non orofaringea; è selettiva per i solidi, almeno all’inizio; ed è progressiva, cioè peggiora nel tempo, nelle stenosi maligne e nelle peptiche non trattate, mentre è intermittente e stabile per anni nell’anello di Schatzki. Il paziente riferisce spesso di aver modificato la dieta, di masticare a lungo, di bere durante i pasti; talvolta arriva in pronto soccorso per un impatto alimentare, con incapacità a deglutire anche la saliva. Sintomi associati sono l’odinofagia, cioè il dolore alla deglutizione, che orienta verso esofagite attiva, ulcerazioni, infezioni o neoplasia; la pirosi e il rigurgito nella stenosi peptica, che spesso si attenuano quando la stenosi si è formata; il calo ponderale, che nella stenosi maligna è rapido e sproporzionato rispetto alla disfagia; la tosse notturna e le polmoniti da aspirazione; l’anemia sideropenica da sanguinamento cronico nelle neoplasie. All’esame obiettivo si ricercano segni di malnutrizione, linfoadenopatie sovraclaveari, epatomegalia e altri indizi di malattia avanzata.
Diagnosi
L’esame di riferimento è la gastroscopia, che visualizza direttamente la stenosi, ne definisce sede, lunghezza, calibro, aspetto della mucosa e permette la biopsia, obbligatoria in ogni stenosi per escludere la neoplasia e, nel giovane con disfagia, per la ricerca degli eosinofili nella mucosa. Nelle stenosi serrate non attraversabili dall’endoscopio, o quando si sospetta una stenosi complessa o una fistola, la radiografia dell’esofago con mezzo di contrasto baritato fornisce una mappa dell’anatomia, della lunghezza e del calibro, ed è utile a pianificare la dilatazione; il pasto baritato è anche l’esame più sensibile per l’anello di Schatzki e per le membrane, che l’endoscopia può non vedere. La TC del torace e dell’addome è indicata nel sospetto di neoplasia per la stadiazione e nelle compressioni estrinseche, mentre l’ecoendoscopia definisce la profondità dell’infiltrazione parietale e i linfonodi regionali. La manometria esofagea è riservata alla differenziale con i disturbi motori, e la pH-impedenzometria alla conferma del reflusso nei casi dubbi. Nel paziente con impatto alimentare acuto l’endoscopia è al tempo stesso diagnostica e terapeutica, e va eseguita in urgenza se il paziente non riesce a gestire la saliva.
Diagnosi differenziale
La differenziale della stenosi esofagea è la differenziale della disfagia. Il primo bivio è fra disfagia orofaringea, con difficoltà a iniziare la deglutizione, tosse, rigurgito nasale e cause neurologiche o muscolari, e disfagia esofagea. Il secondo bivio, all’interno della disfagia esofagea, è fra cause meccaniche e cause motorie: la disfagia solo per i solidi orienta verso un ostacolo meccanico, mentre la disfagia contemporanea per solidi e liquidi fin dall’inizio orienta verso un disturbo motorio come l’acalasia, lo spasmo esofageo diffuso o la sclerodermia. Il terzo bivio, fra le cause meccaniche, è fra stenosi benigna e maligna: età superiore ai cinquant’anni, disfagia rapidamente progressiva, calo ponderale marcato, anemia, breve durata dei sintomi e fattori di rischio come fumo, alcol e Barrett noto sono i segnali che spostano il sospetto verso il carcinoma e impongono la biopsia. Il concorso ama in particolare la distinzione fra stenosi peptica, con lunga storia di pirosi e disfagia lentamente progressiva, anello di Schatzki, con disfagia intermittente e impatto alimentare, esofagite eosinofila, nel giovane atopico con impatti ricorrenti, e adenocarcinoma su Barrett, con disfagia progressiva e calo ponderale nell’uomo di mezza età con reflusso di lunga data.
Trattamento per principi
Il trattamento della stenosi benigna si fonda sulla dilatazione endoscopica, eseguita con dilatatori meccanici a candela, fatti scorrere su una guida, o con palloncini idrostatici, in sedute progressive che aumentano gradualmente il calibro, secondo la regola prudenziale di non superare un certo numero di incrementi per seduta per ridurre il rischio di perforazione. La dilatazione risolve la disfagia nella maggior parte delle stenosi semplici, mentre le stenosi complesse richiedono sedute ripetute e più spesso recidivano. Il secondo cardine è il trattamento della causa: nella stenosi peptica la terapia antisecretiva con inibitori di pompa protonica a lungo termine riduce in modo netto le recidive dopo dilatazione e va sempre associata; nell’esofagite eosinofila si utilizzano gli steroidi topici deglutiti e le diete di eliminazione, oltre alla dilatazione per le stenosi fibrotiche; nelle stenosi da farmaci si sospende il farmaco responsabile e si educa il paziente ad assumere le compresse con acqua abbondante e in posizione eretta. Le stenosi refrattarie e recidivanti possono beneficiare dell’iniezione intralesionale di steroidi, dell’incisione endoscopica o del posizionamento temporaneo di stent; la chirurgia resettiva è riservata a casi selezionati. L’anello di Schatzki risponde a un’unica dilatazione con dilatatore di grande calibro, associata alla terapia antisecretiva.
Nella stenosi maligna il trattamento è quello del tumore: chirurgia dopo eventuale terapia neoadiuvante nelle forme resecabili, chemioradioterapia nelle forme localmente avanzate, e per la palliazione della disfagia il posizionamento di stent metallici autoespandibili, la brachiterapia o la radioterapia esterna. Nelle stenosi da caustici la gestione inizia nella fase acuta, dove non si induce il vomito e non si neutralizza la sostanza, si valuta precocemente il danno con l’endoscopia e si programma la dilatazione delle stenosi che si formano nelle settimane successive; nei casi più gravi si ricorre alla sostituzione dell’esofago. Il supporto nutrizionale, con dieta modificata, integrazione o nutrizione enterale attraverso sonda o gastrostomia, è parte integrante di ogni percorso. Questi temi rientrano a pieno titolo nel bagaglio della specializzazione in gastroenterologia.
Complicanze
Le complicanze della stenosi esofagea derivano dall’ostruzione e dal trattamento. L’impatto alimentare con ostruzione completa è la più comune e richiede la rimozione endoscopica del bolo; la stasi favorisce l’esofagite, l’ulcerazione e il sanguinamento; l’aspirazione ripetuta provoca polmoniti e, nelle forme gravi, ascessi polmonari; la disfagia prolungata porta a calo ponderale, disidratazione e malnutrizione con le loro conseguenze sistemiche. Nelle stenosi peptiche e caustiche esiste un rischio a lungo termine di trasformazione neoplastica, che nelle stenosi da caustici si manifesta a distanza di decenni e giustifica la sorveglianza. La complicanza più temuta del trattamento è la perforazione esofagea durante la dilatazione, più frequente nelle stenosi complesse, lunghe e nelle forme da caustici o da radioterapia, che si manifesta con dolore toracico, enfisema sottocutaneo, febbre e può evolvere in mediastinite; seguono il sanguinamento e la batteriemia. Gli stent possono migrare, ostruirsi o erodere la parete con formazione di fistole esofago-tracheali.
Come cade la stenosi esofagea al concorso
Le domande sulla stenosi esofagea sono quasi sempre costruite attorno alle caratteristiche della disfagia e alla scelta dell’esame o del trattamento. Ecco le forme che si incontrano più spesso.
- Il tipo di disfagia. Si descrive una disfagia per i soli solidi, progressiva, e si chiede quale meccanismo suggerisca (un’ostruzione meccanica) o quale diagnosi sia meno probabile (l’acalasia, in cui la disfagia è per solidi e liquidi fin dall’inizio).
- Benigna o maligna. Uomo di sessant’anni, fumatore, con disfagia progressiva da due mesi e calo ponderale importante: si chiede l’esame di prima scelta, cioè la gastroscopia con biopsie, o la diagnosi più probabile, il carcinoma esofageo.
- La stenosi peptica. Paziente con lunga storia di pirosi che sviluppa disfagia lentamente progressiva mentre la pirosi si attenua: si chiede la diagnosi (stenosi peptica) e il trattamento (dilatazione endoscopica associata a inibitori di pompa protonica).
- L’impatto alimentare nel giovane. Giovane adulto atopico con episodi ripetuti di arresto del bolo: si chiede la diagnosi da sospettare (esofagite eosinofila) e l’elemento diagnostico decisivo (le biopsie esofagee con conta degli eosinofili).
- La complicanza della dilatazione. Dolore toracico ed enfisema sottocutaneo dopo una dilatazione esofagea: la risposta attesa è la perforazione, con l’indicazione a una TC con contrasto orale idrosolubile.
Le distinzioni fra le cause di disfagia si consolidano soprattutto con i casi clinici a risposta multipla: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia mettono a confronto stenosi peptica, anello di Schatzki, esofagite eosinofila e carcinoma in scenari realistici, spiegando per ogni opzione il motivo della scelta.
In sintesi
La stenosi esofagea è un restringimento organico del lume dell’esofago che si manifesta con disfagia per i solidi, esofagea e in genere progressiva. Le cause benigne più frequenti sono la stenosi peptica da reflusso cronico, l’anello di Schatzki, l’esofagite eosinofila, le stenosi da caustici, post-chirurgiche, da radioterapia e da farmaci; le maligne sono il carcinoma squamoso e l’adenocarcinoma su Barrett. La gastroscopia con biopsie è l’esame di riferimento e ogni stenosi va biopsiata; il pasto baritato completa lo studio delle stenosi serrate e degli anelli. Il trattamento delle forme benigne è la dilatazione endoscopica progressiva associata alla terapia della causa, in primo luogo gli inibitori di pompa protonica; nelle maligne si tratta il tumore e si pallia la disfagia con stent. La perforazione è la complicanza da temere durante la dilatazione. Al concorso contano il tipo di disfagia, i segnali di malignità, l’esame di prima scelta e la coppia dilatazione più terapia antisecretiva.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.