Alcalosi metabolica: cause, cloro urinario, terapia SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’alcalosi metabolica è il disturbo acido-base più frequente nei pazienti ospedalizzati, eppure è quello che gli studenti conoscono meno: si tende a memorizzare la chetoacidosi e a trascurare il paziente che vomita, che prende diuretici o che ha un’ipokaliemia inspiegata. Il Concorso Nazionale SSM la propone regolarmente, sia come lettura di emogas sia come quesito sulle cause, con una domanda ricorrente sul ruolo del cloro urinario. In questo articolo la trattiamo con l’impostazione dei manuali di medicina interna e nefrologia: definizione, fisiopatologia della generazione e del mantenimento, cause cloro-responsive e cloro-resistenti, clinica, diagnosi con laboratorio ed emogas, differenziale, trattamento per principi, complicanze e forme tipiche di domanda.
Che cos’è l’alcalosi metabolica
L’alcalosi metabolica è un processo primitivo caratterizzato dall’aumento della concentrazione plasmatica di bicarbonato, che tende ad alzare il pH del sangue; “alcalemia” indica il risultato, cioè un pH superiore alla norma. Il concetto fondamentale, e quello su cui si costruiscono le domande d’esame, è che il rene sano ha un’enorme capacità di eliminare bicarbonato: un’alcalosi metabolica non può persistere se il rene funziona normalmente. Perciò ogni alcalosi metabolica richiede due condizioni distinte: un evento che la genera, cioè che aggiunge bicarbonato o sottrae acido, e un fattore che la mantiene, cioè che impedisce al rene di eliminare l’eccesso di bicarbonato. I fattori di mantenimento sono pochi e sempre gli stessi: la deplezione di volume e di cloro, l’ipokaliemia, l’eccesso di mineralcorticoidi e la riduzione del filtrato glomerulare. Comprendere questa distinzione tra generazione e mantenimento spiega perché la terapia non consista nel “togliere bicarbonato” ma nel rimuovere il fattore che ne blocca l’escrezione.
Fisiopatologia: generazione e mantenimento
L’alcalosi si genera per perdita di ioni idrogeno dallo stomaco o dal rene, per spostamento di idrogeno nelle cellule come nell’ipokaliemia, per somministrazione di bicarbonato o di precursori come citrato, lattato e acetato, oppure per perdita di liquidi ricchi di cloro e poveri di bicarbonato, come nella diuresi da diuretici dell’ansa, che concentra il bicarbonato in un volume ridotto (alcalosi da contrazione). Il mantenimento è spiegato dalla fisiologia del tubulo. Quando il volume circolante effettivo è ridotto, il rene riassorbe avidamente sodio, e con esso bicarbonato, nel tubulo prossimale; l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone aumenta la secrezione distale di idrogeno e potassio. La deplezione di cloro riduce la disponibilità di cloro per lo scambiatore che secerne bicarbonato nelle cellule intercalate del dotto collettore, e quindi blocca l’escrezione. L’ipokaliemia sposta idrogeno nelle cellule, stimola la sintesi di ammonio e l’attività delle pompe che secernono idrogeno nel tubulo distale, perpetuando l’alcalosi; a sua volta l’alcalosi aggrava l’ipokaliemia per lo scambio transcellulare e per la maggiore secrezione renale di potassio. Il compenso respiratorio è l’ipoventilazione, che aumenta la pCO2, ma è limitato dalla necessità di mantenere l’ossigenazione: per ogni incremento del bicarbonato la pCO2 sale in misura proporzionale ma modesta, e non supera comunque un certo tetto.
Cause: cloro-responsive e cloro-resistenti
La classificazione clinica si fonda sul cloro urinario, che riflette lo stato del volume. Le forme cloro-responsive, o da deplezione di volume, hanno cloro urinario basso e comprendono il vomito e l’aspirazione nasogastrica, che perdono acido cloridrico, l’uso pregresso di diuretici dell’ansa e tiazidici, l’alcalosi post-ipercapnica, che compare quando un paziente con ipercapnia cronica compensata viene ventilato e la pCO2 scende rapidamente lasciando il bicarbonato elevato, la diarrea con perdita di cloro (cloridorrea congenita, adenoma villoso) e la fibrosi cistica con perdita di cloro dal sudore. Le forme cloro-resistenti, o da espansione di volume, hanno cloro urinario elevato e comprendono l’iperaldosteronismo primitivo, la sindrome di Cushing e le forme di eccesso apparente di mineralcorticoidi, come l’abuso di liquirizia, che inibisce l’enzima che protegge il recettore dal cortisolo; a cloro urinario elevato ma con pressione normale o bassa appartengono le sindromi di Bartter e Gitelman, difetti tubulari che mimano rispettivamente un diuretico dell’ansa e un tiazidico, e la fase attiva dell’uso di diuretici. Una terza categoria include la somministrazione di alcali: bicarbonato, citrato delle trasfusioni massive, sindrome latte-alcali da carbonato di calcio, soprattutto in presenza di insufficienza renale, e la grave ipokaliemia di qualunque origine.
Clinica
L’alcalosi metabolica lieve o moderata è in genere asintomatica, e le manifestazioni sono quelle della causa e delle alterazioni elettrolitiche associate. L’alcalemia riduce la frazione di calcio ionizzato, perché l’albumina lega più calcio quando è meno protonata, e può produrre parestesie periorali e alle estremità, crampi, tetania, segni di Chvostek e Trousseau. L’ipokaliemia si manifesta con debolezza muscolare, ileo paralitico, poliuria e aritmie. Nelle forme gravi compaiono confusione, sonnolenza, convulsioni e aritmie sopraventricolari e ventricolari, facilitate dall’ipokaliemia e dall’ipomagnesemia spesso coesistente. Il compenso respiratorio si traduce in un’ipoventilazione che può causare ipossiemia nel paziente con riserva respiratoria ridotta. L’esame obiettivo deve cercare i segni della deplezione di volume (ipotensione ortostatica, mucose asciutte, turgore ridotto) oppure, al contrario, l’ipertensione delle forme da eccesso di mineralcorticoidi: la pressione arteriosa è il dato clinico che orienta più di ogni altro.
Diagnosi: laboratorio ed emogas
La diagnosi parte dall’emogasanalisi: pH aumentato, bicarbonato aumentato come disturbo primitivo, pCO2 aumentata per compenso. Il compenso va verificato: una pCO2 più bassa dell’attesa indica un’alcalosi respiratoria associata, come nel paziente settico o epatopatico che iperventila, mentre una pCO2 più alta indica un’acidosi respiratoria coesistente, come nel paziente con BPCO in terapia diuretica. Il pannello degli elettroliti sierici mostra quasi sempre ipokaliemia e ipocloremia; il sodio può essere normale o ridotto; il calcio totale è normale ma il calcio ionizzato è ridotto; il magnesio va sempre misurato perché la sua carenza rende refrattaria l’ipokaliemia. Il passo decisivo è il cloro urinario su campione estemporaneo: un valore basso indica deplezione di volume e cloro (vomito, diuretici pregressi, post-ipercapnia), un valore alto indica che il rene non sta trattenendo cloro, come nell’eccesso di mineralcorticoidi, nelle sindromi di Bartter e Gitelman e durante l’azione attiva dei diuretici. Il sodio urinario è meno affidabile del cloro in questo contesto, perché il bicarbonato in eccesso viene escreto con il sodio e ne aumenta la concentrazione urinaria anche nel paziente ipovolemico. Il pH urinario nel vomito recente è paradossalmente alcalino per bicarbonaturia, poi diventa acido (aciduria paradossa) quando la deplezione di volume costringe il rene a riassorbire tutto il bicarbonato scambiando idrogeno. Nelle forme cloro-resistenti con ipertensione si dosano renina e aldosterone e, se il quadro lo suggerisce, il cortisolo.
Diagnosi differenziale
Il bicarbonato elevato deve essere distinto dal compenso di un’acidosi respiratoria cronica, in cui il pH è normale o lievemente ridotto e la pCO2 è il disturbo primitivo; la storia di malattia respiratoria e il pH orientano. L’alcalosi metabolica va distinta dall’acidosi metabolica con cui può coesistere: nel paziente con chetoacidosi che vomita, o nel paziente con insufficienza renale in terapia con diuretici, il bicarbonato può risultare normale nonostante due disturbi opposti, e solo l’anion gap aumentato rivela l’acidosi nascosta; il delta-delta è lo strumento per smascherare questa combinazione. Tra le cause, la distinzione tra vomito occulto, abuso di diuretici e sindromi di Bartter e Gitelman in un paziente con ipokaliemia e pressione normale è un classico: il cloro urinario è basso nel vomito, alto nelle altre due; la ricerca di diuretici nelle urine e l’ipocalciuria della Gitelman completano il ragionamento. Nelle forme con ipertensione la differenziale è tra iperaldosteronismo primitivo (renina bassa, aldosterone alto), iperaldosteronismo secondario da stenosi dell’arteria renale (entrambi alti) e forme non aldosteroniche come Cushing e liquirizia (entrambi bassi).
Trattamento per principi
Il trattamento segue il principio della classificazione. Nelle forme cloro-responsive la terapia consiste nel ripristinare volume e cloro con soluzione salina e nel correggere il potassio con cloruro di potassio: una volta reintegrato il cloro, il rene riprende a eliminare bicarbonato e l’alcalosi si risolve spontaneamente. Vanno inoltre trattati la causa (antiemetici, sospensione o riduzione dei diuretici) e la perdita gastrica, per la quale gli inibitori di pompa protonica riducono la produzione di acido cloridrico nell’aspirazione nasogastrica prolungata. Nelle forme cloro-resistenti la soluzione salina è inefficace e peggiora l’ipertensione: la terapia è rivolta alla causa, con antagonisti dell’aldosterone o chirurgia nell’iperaldosteronismo, trattamento del Cushing, sospensione della liquirizia, e nelle sindromi di Bartter e Gitelman con supplementazione di potassio e magnesio e farmaci che riducono le perdite. Nel paziente edematoso con alcalosi da diuretici, in cui non si può infondere volume, si utilizzano l’acetazolamide, che favorisce l’escrezione renale di bicarbonato, e la correzione di potassio e magnesio. L’ipomagnesemia va sempre corretta, perché senza magnesio l’ipokaliemia non si risolve. Nelle forme gravi con insufficienza renale la dialisi con bagno a basso bicarbonato è l’opzione definitiva; l’infusione di acido cloridrico diluito è riservata a casi eccezionali in ambiente intensivo. In ogni caso si sospendono gli alcali esogeni e si monitorano potassio, calcio ionizzato e stato respiratorio.
Complicanze
Le complicanze dell’alcalosi metabolica derivano soprattutto dall’alcalemia e dalle alterazioni elettrolitiche. L’ipokaliemia e la riduzione del calcio ionizzato favoriscono aritmie atriali e ventricolari, in particolare nel paziente cardiopatico o in terapia digitalica. L’alcalemia sposta a sinistra la curva di dissociazione dell’emoglobina, riducendo la cessione di ossigeno ai tessuti, e provoca vasocostrizione cerebrale e coronarica. L’ipoventilazione compensatoria può indurre ipossiemia e ipercapnia nel paziente con riserva respiratoria ridotta e rende più difficile lo svezzamento dal ventilatore. Neurologicamente si osservano tetania, convulsioni e alterazioni dello stato mentale. La terapia comporta rischi propri: sovraccarico di volume da salina nel cardiopatico, iperkaliemia da correzione eccessiva, e nelle forme post-ipercapniche una riduzione troppo rapida della pCO2 con alcalemia grave.
Come cade l’alcalosi metabolica al concorso
La forma più comune di domanda è la lettura dell’emogas: pH elevato, bicarbonato elevato, pCO2 lievemente aumentata, e si chiede il disturbo, oppure si presenta il paziente con vomito ripetuto e si chiede quale quadro acido-base attendersi, con la triade alcalosi metabolica, ipokaliemia e ipocloremia. Una seconda forma chiede quale sia l’esame più utile per distinguere le cause, e la risposta corretta è il cloro urinario, non il sodio urinario né il pH urinario. Una terza forma, del tipo “quale delle seguenti NON causa alcalosi metabolica”, inserisce la diarrea comune o l’acidosi tubulare tra vomito, diuretici, iperaldosteronismo e liquirizia. Una quarta forma è di fisiopatologia: perché l’alcalosi si mantiene, perché il paziente con vomito ha aciduria paradossa, perché l’ipokaliemia e l’alcalosi si alimentano a vicenda. Una quinta forma riguarda la terapia, chiedendo quale forma risponda alla soluzione salina e quale no, o quale farmaco sia utile nel paziente edematoso con alcalosi da diuretici. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia presentano questi schemi con il ragionamento di ogni opzione, e conviene affrontarle insieme alle domande sull’ipokaliemia, che è l’altra faccia dello stesso quesito.
In sintesi
L’alcalosi metabolica è l’aumento primitivo del bicarbonato plasmatico, compensato da una modesta ipoventilazione. Richiede un evento che la genera (vomito, diuretici, ipokaliemia, alcali, eccesso di mineralcorticoidi) e un fattore che la mantiene, impedendo al rene di eliminare il bicarbonato: deplezione di volume e cloro, ipokaliemia, iperaldosteronismo o insufficienza renale. Il cloro urinario separa le forme cloro-responsive, che si curano con soluzione salina e cloruro di potassio, dalle forme cloro-resistenti, che richiedono il trattamento della causa. La clinica è dominata dall’ipokaliemia e dalla riduzione del calcio ionizzato, con aritmie e tetania nelle forme gravi. Al concorso vince chi conosce il ruolo del cloro urinario, la triade del vomito e la differenza tra generazione e mantenimento.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.