Colica renale: cause, diagnosi e terapia per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La colica renale è uno dei quadri di dolore acuto più frequenti in pronto soccorso e uno dei più riconoscibili: un dolore violento, a ondate, che parte dal fianco e scende verso l’inguine, in un paziente che non riesce a trovare una posizione che lo allevi. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM è un argomento che unisce urologia, nefrologia, radiologia e medicina d’urgenza, e proprio per questo si presta a domande costruite su più livelli: dalla fisiopatologia dell’ostruzione ureterale alla scelta dell’esame di imaging, dalla diagnosi differenziale con le altre cause di dolore al fianco fino ai criteri che impongono il ricovero. In questo articolo ripercorriamo l’argomento come lo troverebbe un candidato su un buon manuale, mettendo in evidenza i punti che il concorso tende a chiedere.
Che cos’è la colica renale
La colica renale è un dolore acuto di origine urinaria causato dalla distensione improvvisa della via escretrice a monte di un ostacolo, quasi sempre un calcolo che si è mosso dal rene e si è incuneato nell’uretere. Il termine “colica” descrive il carattere del dolore, che aumenta e diminuisce a ondate in rapporto alle contrazioni peristaltiche dell’uretere che tenta di superare l’ostruzione. Non è quindi una malattia in sé, ma il sintomo di un’ostruzione acuta, e la sua causa più comune è la calcolosi renale: si stima che una quota rilevante della popolazione adulta sperimenti almeno un episodio nella vita, con un picco fra la terza e la quinta decade e una prevalenza maggiore nel sesso maschile, pur con una tendenza al riequilibrio negli ultimi decenni.
È utile distinguere da subito la colica renale dal dolore lombare di origine muscoloscheletrica e dal dolore da pielonefrite: nel primo caso il dolore è modificato dal movimento e dalla postura, nel secondo è più sordo, continuo, associato a febbre elevata e brividi. La colica pura, invece, è un dolore che non trova pace e che non cambia con la posizione: il paziente si agita, cammina, si piega, mentre il paziente con peritonite tende a restare immobile.
Cause e fisiopatologia dell’ostruzione
Il meccanismo del dolore è la distensione acuta della capsula renale e della pelvi. Quando un calcolo blocca l’uretere, la pressione all’interno della via escretrice sale rapidamente; il rene risponde inizialmente con un aumento del flusso ematico e della filtrazione, che peggiora la distensione, e solo in un secondo momento con una vasocostrizione che riduce la produzione di urina dal lato ostruito. La distensione della capsula e della pelvi attiva le fibre nocicettive che viaggiano con il simpatico verso i metameri toracici bassi e lombari alti, ed è questa l’origine dell’irradiazione caratteristica verso l’inguine, i genitali e la faccia interna della coscia. Le contrazioni peristaltiche dell’uretere contro l’ostacolo spiegano l’andamento a ondate; la stimolazione riflessa del plesso celiaco spiega la nausea e il vomito che accompagnano quasi sempre l’attacco.
Le cause di ostruzione, oltre ai calcoli, comprendono coaguli in caso di sanguinamento delle vie urinarie, frammenti di papilla nella necrosi papillare, stenosi ureterali, compressioni estrinseche da masse pelviche o retroperitoneali e, più raramente, tumori uroteliali. Il calcolo tende a bloccarsi nei tre punti di restringimento fisiologico dell’uretere: la giunzione pieloureterale, l’incrocio con i vasi iliaci e la giunzione ureterovescicale, che è il tratto più stretto e quindi il più frequente. La probabilità di espulsione spontanea dipende soprattutto dalle dimensioni e dalla sede: i calcoli di pochi millimetri nell’uretere distale passano nella maggior parte dei casi, quelli sopra i sei-sette millimetri o nell’uretere prossimale molto meno.
Dal punto di vista della composizione, i calcoli di ossalato di calcio sono di gran lunga i più comuni, seguiti da quelli di fosfato di calcio, di acido urico, di struvite (legati a infezioni da germi ureasi-produttori) e di cistina. La distinzione ha rilievo clinico perché i calcoli di acido urico sono radiotrasparenti alla radiografia diretta e possono essere trattati con l’alcalinizzazione delle urine, mentre quelli di struvite si associano a infezione e formano i calcoli a stampo.
Clinica: come si presenta il paziente
Il quadro tipico è un dolore improvviso, intensissimo, localizzato al fianco e all’angolo costovertebrale, con irradiazione anteriore e discendente verso la fossa iliaca, l’inguine e i genitali esterni. L’intensità sale rapidamente al massimo e il dolore procede a ondate, con fasi di relativa attenuazione. Il paziente è irrequieto, sudato, pallido; nausea e vomito sono frequenti. La sede dell’irradiazione dà un’indicazione sulla posizione del calcolo: un calcolo dell’uretere prossimale dà un dolore lombare con irradiazione al fianco, un calcolo dell’uretere medio si proietta sul quadrante addominale inferiore, un calcolo dell’uretere distale, vicino alla vescica, provoca sintomi irritativi come pollachiuria, urgenza minzionale, stranguria e dolore che si irradia al testicolo o alle grandi labbra.
All’esame obiettivo l’addome è di solito trattabile, senza segni di irritazione peritoneale, e la manovra di Giordano è positiva dal lato interessato. La febbre non fa parte del quadro della colica non complicata: la sua presenza deve far pensare a un’infezione a monte dell’ostruzione, cioè a una pielonefrite ostruttiva, che è una vera urgenza urologica. L’ematuria, macroscopica o più spesso microscopica, è presente nella maggior parte dei casi, ma la sua assenza non esclude la diagnosi, soprattutto in caso di ostruzione completa.
Diagnosi: laboratorio e imaging
Il sospetto clinico è forte già dall’anamnesi, ma la diagnosi va confermata. L’esame delle urine con sedimento cerca l’ematuria, la leucocituria e la batteriuria, e il pH può orientare sulla composizione del calcolo. Gli esami ematici comprendono emocromo, creatinina, elettroliti, calcemia e uricemia; la creatinina è essenziale perché un’ostruzione su rene unico o bilaterale, o un rene controlaterale già compromesso, possono produrre un’insufficienza renale acuta post-renale. La proteina C reattiva e la conta leucocitaria aiutano a sospettare la componente infettiva.
Per l’imaging, l’esame di riferimento è la tomografia computerizzata dell’addome senza mezzo di contrasto a bassa dose, che individua quasi tutti i calcoli, ne misura dimensioni e densità, mostra il grado di dilatazione della via escretrice e permette di riconoscere diagnosi alternative. L’ecografia è l’esame di prima linea in gravidanza, nei bambini e nei pazienti giovani con quadro tipico, perché mostra l’idronefrosi e i calcoli renali, anche se vede male i calcoli ureterali medi. La radiografia diretta dell’addome ha un ruolo limitato: individua solo i calcoli radiopachi e serve soprattutto per il follow-up di un calcolo già noto. L’urografia endovenosa è stata di fatto sostituita dalla TC.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale della colica renale è ampia e alcune alternative sono pericolose. La prima da escludere, in un paziente anziano, iperteso o vasculopatico, è l’aneurisma dell’aorta addominale in rottura o in espansione, che può mimare perfettamente una colica sinistra: un dolore al fianco in un uomo oltre i sessant’anni al primo episodio non va mai etichettato come colica senza aver visto l’aorta. Nella donna in età fertile vanno considerate la gravidanza ectopica, la torsione ovarica e la rottura di cisti; nel giovane la torsione testicolare, perché il dolore riferito al testicolo è comune a entrambe. Tra le cause addominali, l’appendicite acuta a destra, la diverticolite a sinistra, la colecistite e la pancreatite possono confondere. La pielonefrite acuta si differenzia per la febbre, il dolore più continuo e il quadro settico. Il dolore muscoloscheletrico lombare e l’herpes zoster in fase pre-eruttiva completano l’elenco. Infine, occorre ricordare il paziente che simula una colica per ottenere analgesici oppioidi: un’anamnesi con molti accessi, allergie riferite a tutti i FANS e un esame delle urine ripetutamente negativo devono far riflettere.
Trattamento della colica renale
Il trattamento ha due obiettivi: controllare il dolore e favorire o ottenere la risoluzione dell’ostruzione. Per l’analgesia i farmaci di prima scelta sono i FANS, che agiscono anche riducendo la pressione endopelvica e l’edema ureterale, riservando gli oppioidi ai casi in cui i FANS siano controindicati o insufficienti; gli antispastici hanno un ruolo modesto. L’idratazione forzata non accelera l’espulsione e può aumentare la distensione e il dolore, quindi non è raccomandata nella fase acuta.
Per i calcoli ureterali di piccole dimensioni senza segni di complicanza si adotta la terapia medica espulsiva, che si basa sugli alfa-bloccanti per rilasciare la muscolatura dell’uretere distale, con controlli clinici e di imaging fino all’espulsione, che va documentata. Il trattamento attivo è indicato quando il calcolo è troppo grande per passare da solo, quando il dolore non è controllabile, quando l’ostruzione persiste oltre alcune settimane, e sempre in caso di infezione associata, insufficienza renale, rene unico o ostruzione bilaterale. Le opzioni sono la litotrissia extracorporea a onde d’urto, l’ureteroscopia con frammentazione laser e, per i grandi calcoli renali, la nefrolitotomia percutanea. Quando esiste un’infezione a monte dell’ostruzione, il primo gesto non è la rimozione del calcolo ma la decompressione urgente della via escretrice con stent ureterale o nefrostomia percutanea, associata alla terapia antibiotica; il trattamento definitivo del calcolo si rimanda a infezione risolta.
La prevenzione delle recidive prevede un’abbondante assunzione di liquidi distribuita nella giornata, un’alimentazione con apporto di calcio normale e non ridotto, la limitazione del sodio e delle proteine animali, e l’analisi del calcolo espulso, che orienta eventuali misure specifiche come l’alcalinizzazione per i calcoli di acido urico o i diuretici tiazidici nell’ipercalciuria.
Complicanze
La complicanza più temibile è la pielonefrite ostruttiva con evoluzione in urosepsi, che può precipitare in shock settico nel giro di poche ore: per questo febbre, brividi e segni di compromissione sistemica in un paziente con colica sono un’indicazione al drenaggio urgente. L’ostruzione prolungata danneggia il parenchima renale; se è bilaterale o su rene unico determina un’insufficienza renale acuta post-renale con anuria. Altre complicanze sono l’idronefrosi persistente, la stenosi ureterale cicatriziale, la recidiva della calcolosi, che è la regola se non si interviene sui fattori di rischio, e le complicanze delle procedure stesse, come le lesioni ureterali dopo ureteroscopia o l’ematoma renale dopo litotrissia.
Come cade la colica renale al concorso
Al concorso SSM la colica renale compare in forme abbastanza prevedibili, e vale la pena esercitarsi su ciascuna. Una prima forma è il caso clinico classico con richiesta dell’esame di imaging più appropriato: la risposta attesa è la TC addome senza mezzo di contrasto, con l’ecografia in gravidanza. Una seconda è la domanda sul segno o sintomo che deve far cambiare atteggiamento: la febbre in un paziente con colica indica un’ostruzione infetta e impone il drenaggio, non la sola antibioticoterapia. Una terza forma riguarda i punti di restringimento dell’uretere e la sede più frequente di arresto del calcolo, cioè la giunzione ureterovescicale. Una quarta chiede il farmaco di prima scelta per il dolore, che sono i FANS, oppure la classe di farmaci della terapia espulsiva, gli alfa-bloccanti. Una quinta, più insidiosa, presenta un uomo anziano con dolore al fianco e ipotensione e chiede la diagnosi da escludere per prima: l’aneurisma aortico in rottura. Per fissare questi schemi il modo migliore è esercitarsi sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni quesito è spiegato nella logica del distrattore, e ripassare le prove degli anni precedenti per riconoscere le formulazioni ricorrenti.
In sintesi
La colica renale è il dolore da distensione acuta della via escretrice, nella grande maggioranza dei casi per un calcolo ureterale. Si riconosce per il dolore a ondate dal fianco all’inguine, l’irrequietezza del paziente, la nausea e l’ematuria; la febbre segnala un’infezione a monte e trasforma il quadro in un’urgenza. La diagnosi si conferma con la TC senza contrasto, o con l’ecografia in gravidanza; la diagnosi differenziale deve sempre includere l’aneurisma aortico nell’anziano e le cause ginecologiche e testicolari nel giovane. Il trattamento si basa sui FANS, sulla terapia espulsiva con alfa-bloccanti per i calcoli piccoli e sul trattamento attivo per quelli grandi o complicati, con drenaggio urgente in caso di ostruzione infetta. Chi prepara il concorso deve avere chiari questi punti, perché sono esattamente quelli su cui i quesiti vengono costruiti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.