Idronefrosi: cause, diagnosi e terapia per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’idronefrosi non è una malattia in sé, ma il segno radiologico e anatomico di un ostacolo al deflusso dell’urina, e proprio questa natura di “sintomo di qualcos’altro” la rende un argomento ideale per le domande del Concorso Nazionale SSM. Il candidato deve saper riconoscere il quadro ecografico, ricostruire la causa a seconda dell’età e del sesso del paziente, distinguere l’ostruzione vera dalla semplice dilatazione e scegliere il modo corretto di decomprimere il rene quando serve. In questo articolo ordiniamo il tema come nei manuali di nefrologia e urologia, con attenzione ai passaggi che si trasformano in quiz.
Che cos’è l’idronefrosi
L’idronefrosi è la dilatazione della pelvi e dei calici renali dovuta all’accumulo di urina a monte di un ostacolo al deflusso. Quando la dilatazione coinvolge anche l’uretere si parla di idroureteronefrosi, e il livello a cui si arresta la dilatazione indica il livello dell’ostacolo. Può essere monolaterale, quando l’ostruzione è a livello del rene, della giunzione pieloureterale o dell’uretere, oppure bilaterale, quando l’ostacolo si trova a valle, nella vescica o nell’uretra, o quando una patologia interessa entrambi gli ureteri. Può essere acuta, tipicamente dolorosa, oppure cronica, spesso silente e per questo pericolosa, perché il rene si deteriora senza avvisare.
Un punto concettuale che il concorso ama verificare è la distinzione fra dilatazione e ostruzione. Non ogni pelvi dilatata è ostruita: la pelvi extrarenale, il reflusso vescico-ureterale, la gravidanza, la poliuria intensa, la vescica piena al momento dell’esame e la dilatazione residua dopo la rimozione di un ostacolo producono un quadro ecografico simile senza che vi sia un ostacolo attuale. L’ostruzione è un concetto funzionale, la dilatazione è un concetto morfologico, e per collegarli servono la clinica e, quando necessario, gli esami dinamici.
Cause e fisiopatologia
Le cause si organizzano per livello e per età. A livello della giunzione pieloureterale la causa più frequente nel bambino è la stenosi congenita, spesso diagnosticata già in epoca prenatale, talvolta dovuta a un vaso polare anomalo che comprime la giunzione. Lungo l’uretere l’ostacolo più comune nell’adulto giovane è il calcolo, tema che si intreccia con quello della calcolosi renale; seguono le stenosi post-infiammatorie o post-chirurgiche, i tumori dell’urotelio, la compressione estrinseca da neoplasie pelviche, da linfoadenopatie, da fibrosi retroperitoneale o da un aneurisma dell’aorta addominale. Nella donna la gravidanza produce una dilatazione fisiologica, più marcata a destra, per la compressione dell’utero e l’effetto miorilassante del progesterone; nella donna anziana il carcinoma della cervice e le masse ovariche sono cause da ricordare.
A valle, la causa più frequente di idronefrosi bilaterale nell’uomo anziano è l’ostruzione cervico-uretrale da ipertrofia prostatica benigna o da carcinoma prostatico, con vescica cronicamente distesa; nel bambino maschio le valvole dell’uretra posteriore sono la causa congenita da conoscere. Vanno aggiunte la vescica neurologica, in cui l’alta pressione detrusoriale si trasmette a monte, e il reflusso vescico-ureterale, che dilata le vie senza un vero ostacolo.
Fisiopatologicamente, l’ostruzione produce un aumento della pressione nella pelvi che si trasmette ai tubuli e riduce la filtrazione glomerulare; nelle prime ore il flusso ematico renale aumenta in modo compensatorio, poi si riduce per vasocostrizione. Se l’ostacolo persiste, il parenchima si assottiglia, i tubuli si atrofizzano e si instaura una fibrosi interstiziale irreversibile. Il rene ostruito perde precocemente la capacità di concentrare l’urina e di acidificarla, e da qui derivano la poliuria e l’acidosi tubulare che si osservano nelle ostruzioni parziali croniche. Nell’ostruzione bilaterale o del rene unico compare l’insufficienza renale acuta di tipo post-renale, che è la forma più facilmente reversibile se si interviene in tempo.
Clinica
Il quadro clinico dipende dalla velocità e dalla sede dell’ostruzione. L’ostruzione acuta di un uretere, come nella colica renale, dà un dolore intenso al fianco, irradiato lungo il decorso ureterale verso l’inguine e i genitali, con nausea, vomito, irrequietezza e talvolta ematuria; il paziente non trova una posizione che lo sollevi, a differenza del paziente con peritonite che resta immobile. L’ostruzione cronica è invece spesso asintomatica o si manifesta con un dolore sordo e continuo, con una massa palpabile al fianco nei bambini, o con i sintomi della causa sottostante, come i disturbi minzionali dell’uomo prostatico.
L’ostruzione bilaterale completa produce anuria, che è il sintomo più specifico di ostruzione delle vie urinarie: davanti a un paziente che non urina affatto la prima ipotesi da escludere è sempre quella post-renale. Le ostruzioni parziali possono dare alternanza di oliguria e poliuria, e nell’anziano si manifestano talvolta solo con nicturia, incontinenza da rigurgito e ipertensione. Se all’ostruzione si aggiunge l’infezione, compaiono febbre con brividi, dolore lombare e uno stato tossico che può evolvere rapidamente in sepsi: la pionefrosi, cioè l’idronefrosi infetta, è un’urgenza che richiede la decompressione immediata.
Diagnosi
L’ecografia è l’esame di primo livello: è rapida, non invasiva, non usa mezzo di contrasto e mostra la dilatazione della pelvi e dei calici con un’immagine anecogena che si ramifica nel seno renale. Consente anche di graduare la dilatazione, di valutare lo spessore del parenchima residuo, di individuare calcoli e masse e di verificare la distensione della vescica. Il suo limite è che descrive la dilatazione ma non prova l’ostruzione, e che nelle prime ore di una colica la dilatazione può ancora mancare.
La TC senza mezzo di contrasto è l’esame di scelta nella colica renale acuta perché identifica i calcoli di quasi ogni composizione, ne misura le dimensioni e la sede e mostra i segni indiretti dell’ostruzione, come l’edema perirenale e l’aumento di volume del rene. La TC con mezzo di contrasto e fase urografica, quando la funzione renale lo consente, definisce l’anatomia delle vie escretrici e la causa dell’ostruzione, in particolare le neoplasie e le compressioni estrinseche. La scintigrafia renale sequenziale con test al diuretico è l’esame funzionale che risolve il dubbio fra dilatazione non ostruttiva e ostruzione vera, oltre a quantificare la funzione separata dei due reni, informazione decisiva per scegliere fra chirurgia conservativa e nefrectomia. La cistouretrografia minzionale serve nel bambino per il reflusso e le valvole uretrali. Gli esami di laboratorio valutano la creatinina, gli elettroliti, l’emocromo e l’esame delle urine con urinocoltura, indispensabile per riconoscere l’ostruzione infetta.
Diagnosi differenziale
Sul piano dell’immagine la dilatazione delle vie urinarie va distinta dalle cisti parapieliche, che sono formazioni rotondeggianti separate e non comunicanti, dalla pelvi extrarenale, che è una variante anatomica, e dal rene multicistico displastico nel bambino. Sul piano funzionale l’ostruzione va separata dal reflusso vescico-ureterale, dalla dilatazione residua dopo un’ostruzione già risolta e dalla poliuria da diabete insipido o da diuretici. Sul piano clinico il dolore del fianco della colica va distinto dalla pielonefrite, dalla dissecazione aortica, dall’appendicite retrocecale, dalla colecistite, dalla gravidanza ectopica e dalle patologie muscolo-scheletriche. Infine, davanti a un’insufficienza renale acuta bisogna sempre classificare la forma come pre-renale, renale o post-renale, e l’ecografia è lo strumento che consente di riconoscere subito quest’ultima.
Terapia per principi
Il trattamento ha tre obiettivi in ordine di priorità: decomprimere il rene se la funzione o l’infezione lo richiedono, rimuovere la causa dell’ostruzione e prevenire le recidive. Nell’ostruzione bilaterale con insufficienza renale, nell’ostruzione del rene unico, nell’ostruzione infetta con febbre e nella colica con dolore refrattario, la decompressione è urgente e si ottiene con lo stent ureterale a doppio J, posizionato per via endoscopica retrograda, oppure con la nefrostomia percutanea, preferita quando lo stent non è posizionabile, quando la pionefrosi è franca o quando il paziente è instabile. Nell’ostruzione sotto-vescicale la decompressione è più semplice e consiste nel cateterismo vescicale; se il catetere non passa si ricorre al catetere sovrapubico.
Il trattamento della causa dipende dalla diagnosi: litotrissia o ureteroscopia per il calcolo, pieloplastica per la stenosi della giunzione, disostruzione prostatica endoscopica o chirurgica, ablazione delle valvole uretrali nel neonato, terapia oncologica o stent a lunga permanenza nelle compressioni neoplastiche. Le ostruzioni lievi e asintomatiche, specie le stenosi congenite della giunzione con funzione conservata, possono essere seguite nel tempo con ecografia e scintigrafia. Dopo la decompressione bisogna sorvegliare la diuresi post-ostruttiva, che può essere massiva e portare a disidratazione, ipokaliemia e iponatriemia: il reintegro deve seguire le perdite senza alimentarle. Nell’ostruzione infetta la terapia antibiotica va iniziata subito, ma senza drenaggio da sola non basta.
Complicanze
La complicanza più temuta dell’idronefrosi è la perdita irreversibile di funzione del rene ostruito, che dipende dalla completezza e dalla durata dell’ostruzione. L’infezione con pionefrosi e urosepsi è la complicanza acuta più grave. La formazione di calcoli è favorita dalla stasi, e i calcoli a loro volta perpetuano l’ostruzione. Nelle forme bilaterali croniche compaiono l’insufficienza renale cronica, l’ipertensione da attivazione del sistema renina-angiotensina, i disturbi elettrolitici da difetto tubulare e l’acidosi. Nel bambino l’idronefrosi congenita non riconosciuta compromette lo sviluppo del rene. Anche i presidi di decompressione hanno le loro complicanze, dall’infezione allo spostamento dello stent, dall’incrostazione all’ematuria.
Come cade l’idronefrosi al concorso
Al concorso l’idronefrosi si presenta in alcune forme ricorrenti. La prima è il caso di anuria improvvisa o di insufficienza renale acuta con ecografia che mostra dilatazione bilaterale delle vie urinarie: si chiede la classificazione, post-renale, e il primo gesto, che è il catetere vescicale se l’ostacolo è a valle o lo stent o la nefrostomia se è a monte. La seconda è la domanda sulla causa più probabile a seconda del contesto: il calcolo nel giovane con colica, l’ipertrofia prostatica nell’anziano con dilatazione bilaterale, la stenosi della giunzione o le valvole uretrali nel neonato, la neoplasia pelvica nella donna. La terza chiede l’esame di primo livello, l’ecografia, o l’esame che distingue la dilatazione dall’ostruzione, la scintigrafia con diuretico. La quarta riguarda l’idronefrosi infetta, dove la risposta corretta unisce antibiotico e drenaggio urgente. La quinta chiede di riconoscere la diuresi post-ostruttiva e la sua gestione. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia offrono molti casi di questo tipo e spiegano il ragionamento che porta alla risposta, cosa che aiuta a fissare i criteri più delle semplici tabelle.
In sintesi
L’idronefrosi è la dilatazione di pelvi e calici a monte di un ostacolo al deflusso urinario; è un segno, non una diagnosi, e non coincide sempre con un’ostruzione. Le cause vanno lette per livello ed età: giunzione e valvole uretrali nel bambino, calcoli nel giovane, prostata e neoplasie pelviche nell’anziano. L’ecografia è l’esame di primo livello, la TC senza contrasto è la scelta nella colica, la scintigrafia con diuretico distingue dilatazione e ostruzione. La decompressione è urgente in caso di rene unico, ostruzione bilaterale con insufficienza renale o infezione; poi si rimuove la causa e si sorveglia la diuresi post-ostruttiva.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.