Colpo di calore: diagnosi e terapia per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il colpo di calore è la più grave fra le patologie da calore ed è una vera emergenza medica: un’ipertermia che sfugge ai meccanismi di controllo dell’organismo e che, se non viene riconosciuta e trattata in fretta, evolve verso il danno multiorgano e la morte. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM è un argomento che intreccia fisiologia della termoregolazione, medicina d’urgenza e terapia intensiva, e che le commissioni propongono volentieri sotto forma di caso clinico estivo. In queste pagine lo affrontiamo con ordine, dalla definizione alle domande tipiche.
Che cos’è il colpo di calore
Il colpo di calore è definito dall’associazione di una temperatura corporea centrale molto elevata, convenzionalmente superiore ai 40 °C, con un’alterazione dello stato di coscienza o altri segni di disfunzione del sistema nervoso centrale, in un contesto di esposizione al caldo ambientale o di intensa produzione endogena di calore. È il punto d’arrivo di uno spettro che comprende i crampi da calore, la sincope da calore e l’esaurimento da calore, condizioni nelle quali la termoregolazione è ancora efficace e la coscienza è conservata. Ciò che distingue il colpo di calore vero e proprio è il fallimento della termoregolazione con coinvolgimento neurologico.
Si distinguono due forme. La forma classica, o non da sforzo, colpisce soggetti fragili come anziani, bambini piccoli, pazienti con malattie croniche o in terapia con farmaci che ostacolano la dispersione del calore, durante le ondate di caldo; si sviluppa nell’arco di giorni ed è tipicamente caratterizzata da cute calda e asciutta per l’esaurimento della sudorazione. La forma da sforzo colpisce invece giovani sani, atleti, militari e lavoratori esposti, durante un’attività fisica intensa in ambiente caldo e umido; insorge in poche ore e la cute è spesso ancora sudata. La distinzione è utile perché cambia il profilo del paziente e la frequenza di alcune complicanze, come la rabdomiolisi.
Cause e fisiopatologia
L’organismo mantiene la temperatura centrale intorno ai 37 °C bilanciando la produzione di calore, metabolica e muscolare, con la sua dispersione attraverso irraggiamento, conduzione, convezione ed evaporazione del sudore. Quando la temperatura ambientale supera quella cutanea, l’evaporazione diventa l’unico meccanismo efficace, e l’umidità elevata la ostacola. Se il carico termico supera la capacità di dispersione, l’ipotalamo attiva una vasodilatazione cutanea massiva e la sudorazione profusa, con perdita di acqua e sodio; l’esaurimento di questi meccanismi, per disidratazione, per esaurimento delle ghiandole sudoripare o per interferenza farmacologica, porta all’impennata della temperatura centrale.
A livello cellulare il calore è direttamente citotossico: sopra i 41-42 °C le proteine denaturano, le membrane perdono integrità e si innesca una risposta infiammatoria sistemica sovrapponibile a quella della sepsi, con rilascio di citochine, danno endoteliale, aumento della permeabilità intestinale con traslocazione batterica e attivazione della coagulazione. Il risultato è una disfunzione multiorgano che coinvolge cervello, fegato, rene, muscolo e sistema della coagulazione. I fattori di rischio da ricordare comprendono l’età avanzata, l’isolamento sociale, l’obesità, le malattie cardiovascolari e psichiatriche, la mancata acclimatazione e, molto importanti per i quiz, i farmaci: anticolinergici, antistaminici, antipsicotici, antidepressivi triciclici, diuretici, beta-bloccanti e stimolanti come amfetamine e cocaina. L’ipertiroidismo aumenta la produzione endogena di calore e rappresenta un ulteriore fattore predisponente.
Quadro clinico
Il paziente si presenta con ipertermia marcata e alterazione neurologica, che può andare dalla confusione, dall’agitazione e dal comportamento bizzarro fino al delirium, alle crisi convulsive e al coma. Sono frequenti l’atassia, per la particolare sensibilità del cervelletto al calore, e le pupille dilatate e poco reattive. Il sistema cardiovascolare risponde con tachicardia, ipotensione e polso ampio per la vasodilatazione, in un quadro iperdinamico che nelle fasi avanzate può evolvere verso lo shock. La frequenza respiratoria è aumentata e l’alcalosi respiratoria iniziale lascia il posto, nelle forme gravi, a un’acidosi metabolica lattica.
La cute è calda e arrossata: asciutta nella forma classica, spesso sudata in quella da sforzo, e la presenza di sudorazione non esclude quindi la diagnosi. Possono comparire vomito, diarrea, oliguria per il danno renale e sanguinamenti muco-cutanei quando si instaura la coagulopatia. Nella forma da sforzo i muscoli sono dolenti e tumefatti per la rabdomiolisi, con urine scure per la mioglobinuria.
Diagnosi
La diagnosi del colpo di calore è clinica e si fonda su tre elementi: contesto espositivo, temperatura centrale elevata e disfunzione neurologica. La temperatura va misurata con un metodo che rifletta quella centrale, come la via rettale o una sonda esofagea o vescicale, perché le misurazioni cutanee, ascellari e timpaniche sono inaffidabili in questo contesto; una temperatura misurata dopo l’inizio del raffreddamento può inoltre essere già più bassa e non deve far escludere la diagnosi.
Gli esami di laboratorio servono a valutare l’estensione del danno d’organo piuttosto che a confermare la diagnosi. Si trovano tipicamente aumento della creatinina e dell’azotemia, alterazioni degli elettroliti con possibile iponatriemia o ipernatriemia a seconda delle perdite, ipokaliemia iniziale seguita da iperkaliemia nelle forme con rabdomiolisi, ipoglicemia, aumento marcato delle transaminasi che raggiunge il picco dopo uno o due giorni, aumento della creatinchinasi, piastrinopenia e allungamento dei tempi di coagulazione. L’emogasanalisi mostra acidosi lattica; l’ECG può evidenziare tachicardia, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione e segni di danno miocardico. L’esame delle urine rivela la mioglobinuria. Una TC dell’encefalo e una puntura lombare sono indicate quando il quadro neurologico non migliora con il raffreddamento, per escludere altre cause.
Diagnosi differenziale
Un paziente febbrile e confuso pone diverse alternative. La meningite e l’encefalite si distinguono per la presenza di segni meningei, della cefalea e per l’esame del liquor; la sepsi con febbre elevata condivide molti aspetti fisiopatologici ma raramente supera i 40 °C con la stessa rapidità e presenta un focolaio infettivo. Fra le ipertermie non infettive vanno ricordate la sindrome neurolettica maligna, che si accompagna a rigidità muscolare e a una storia di assunzione di antipsicotici, la sindrome serotoninergica, con mioclono, iperreflessia e tremore in chi assume farmaci serotoninergici, l’ipertermia maligna, scatenata dagli anestetici alogenati e dalla succinilcolina, e la crisi tireotossica. Vanno considerate anche l’intossicazione da anticolinergici e da simpaticomimetici, lo stato epilettico, che può produrre ipertermia da attività muscolare, e l’emorragia ipotalamica.
Il criterio più utile è l’anamnesi: esposizione al caldo o sforzo fisico in ambiente caldo, farmaci assunti e rapidità di insorgenza. L’esaurimento da calore si distingue dal colpo di calore perché la temperatura è meno elevata e, soprattutto, perché la funzione neurologica è conservata.
Terapia
Il principio cardine è il raffreddamento rapido: la prognosi dipende soprattutto dal tempo trascorso a temperature elevate, e l’obiettivo è ridurre la temperatura centrale in modo aggressivo nella prima ora, sospendendo le manovre attive quando si scende intorno ai 38-39 °C per evitare l’ipotermia da rimbalzo. Nella forma da sforzo, in soggetti giovani, il metodo più efficace è l’immersione in acqua fredda; nella forma classica dell’anziano si preferisce spesso il raffreddamento per evaporazione, con nebulizzazione di acqua tiepida sulla cute e correnti d’aria, associato a impacchi di ghiaccio su collo, ascelle e inguine. I dispositivi per il raffreddamento intravascolare e le infusioni di soluzioni fredde sono opzioni di terapia intensiva. Gli antipiretici come paracetamolo e FANS sono inutili, perché il set-point ipotalamico non è alterato, e potenzialmente dannosi per fegato, rene e coagulazione; il dantrolene non ha un ruolo dimostrato nel colpo di calore, a differenza dell’ipertermia maligna.
Accanto al raffreddamento si applicano i principi del supporto vitale: protezione delle vie aeree nel paziente comatoso, ossigeno, monitoraggio continuo, reidratazione con cristalloidi guidata dalla risposta emodinamica e senza eccessi, dato il rischio di edema polmonare in chi ha una vasodilatazione che regredisce con il raffreddamento. Le convulsioni si trattano con benzodiazepine, che sono utili anche per controllare i brividi indotti dal raffreddamento. Si correggono gli squilibri elettrolitici e l’ipoglicemia, si trattano la rabdomiolisi con abbondante idratazione per proteggere il rene e la coagulopatia con emoderivati se c’è sanguinamento. Il paziente va ricoverato in un’area intensiva e sorvegliato per almeno due o tre giorni, perché il danno epatico e renale può manifestarsi in ritardo.
Complicanze e prognosi
Le complicanze riflettono il danno multiorgano: l’insufficienza renale acuta, favorita dalla disidratazione, dall’ipotensione e dalla mioglobinuria; l’insufficienza epatica, con transaminasi che possono raggiungere valori molto elevati e, raramente, un’insufficienza epatica fulminante; la coagulazione intravascolare disseminata, che è un segno prognostico sfavorevole; la sindrome da distress respiratorio, le aritmie e il danno miocardico; la rabdomiolisi con iperkaliemia. Sul piano neurologico, i sopravvissuti possono conservare deficit cerebellari permanenti, come atassia e disartria, oltre a disturbi cognitivi.
La mortalità è elevata nella forma classica dell’anziano e più bassa nella forma da sforzo, e i fattori prognostici negativi comprendono la durata dell’ipertermia prima del raffreddamento, il coma prolungato, la coagulopatia e l’insufficienza renale. Gli errori tipici sono attendere la conferma laboratoristica prima di iniziare a raffreddare, usare antipiretici, escludere la diagnosi perché il paziente suda o perché la temperatura misurata in ambulanza è “solo” 39 °C, e trascurare la rabdomiolisi nel giovane sportivo.
Come cade il colpo di calore al concorso
Nelle prove del Concorso SSM il colpo di calore compare come caso clinico di medicina d’urgenza, spesso accanto ad altre emergenze ambientali come l’ipotermia. Le formulazioni ricorrenti sono queste:
- Diagnosi dal caso clinico: un anziano trovato in casa durante un’ondata di caldo, confuso, con temperatura rettale sopra i 40 °C e cute calda e asciutta; oppure un maratoneta che collassa con temperatura elevata e agitazione.
- Il criterio distintivo: che cosa differenzia il colpo di calore dall’esaurimento da calore, con la risposta corretta che punta sull’alterazione dello stato di coscienza.
- La prima cosa da fare: la priorità terapeutica è il raffreddamento immediato, non gli antipiretici né gli esami di laboratorio.
- Il farmaco sbagliato: perché il paracetamolo è inutile e il dantrolene non è indicato, mentre le benzodiazepine servono per convulsioni e brividi.
- Le complicanze: quale complicanza aspettarsi nel giovane con colpo di calore da sforzo (rabdomiolisi e insufficienza renale) o quale reperto di laboratorio indica una prognosi peggiore (coagulopatia, transaminasi molto elevate).
Per allenare la rapidità decisionale che questi quesiti richiedono, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia permettono di confrontare la propria scelta con la spiegazione di ogni alternativa, un metodo che rende stabile il ragionamento nelle emergenze.
In sintesi
Il colpo di calore è un’ipertermia con temperatura centrale sopra i 40 °C e disfunzione neurologica, dovuta al fallimento della termoregolazione. Esiste in una forma classica, dell’anziano fragile esposto alle ondate di caldo, e in una forma da sforzo, del giovane che si esercita in ambiente caldo. La diagnosi è clinica, gli esami misurano il danno d’organo, e la differenziale comprende infezioni del sistema nervoso, sindrome neurolettica maligna, sindrome serotoninergica e crisi tireotossica. La terapia è il raffreddamento rapido e aggressivo con supporto delle funzioni vitali, senza antipiretici. Le complicanze sono renali, epatiche, coagulative e neurologiche, e la prognosi dipende dalla velocità con cui si abbassa la temperatura.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.