Uretrite gonococcica e non gonococcica: guida SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’uretrite è l’infiammazione dell’uretra e, nella grande maggioranza dei casi, è un’infezione sessualmente trasmessa. Al Concorso SSM è un argomento che mette insieme urologia, infettivologia e sanità pubblica: si chiede di riconoscere il germe dal tipo di secrezione, di scegliere la terapia corretta, di ricordarsi del partner e di non dimenticare le complicanze a distanza. In questo articolo trovi la distinzione fra uretrite gonococcica e non gonococcica, la diagnosi, la terapia e gli errori più comuni nei quiz.
Che cos’è l’uretrite e come si classifica
Si definisce uretrite un’infiammazione della mucosa uretrale che si manifesta con secrezione uretrale, bruciore alla minzione e prurito o fastidio al meato. Nell’uomo il quadro è di solito evidente; nella donna l’infezione dell’uretra si accompagna spesso a quella della cervice ed è frequentemente pauci- o asintomatica, per cui il problema viene riconosciuto con ritardo.
La classificazione clinica fondamentale distingue l’uretrite gonococcica, sostenuta da Neisseria gonorrhoeae, dall’uretrite non gonococcica, che comprende tutte le altre cause infettive. Fra queste la più importante è Chlamydia trachomatis (sierotipi D-K); seguono Mycoplasma genitalium, alcuni ureaplasmi, Trichomonas vaginalis, il virus herpes simplex e gli adenovirus. Esistono poi uretriti non infettive, per esempio da traumi, cateterismo o sostanze irritanti, e l’uretrite che accompagna l’artrite reattiva. Le due forme infettive principali coesistono spesso nello stesso paziente, ed è per questo che la terapia empirica le copre entrambe.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
La trasmissione avviene con rapporti sessuali non protetti, vaginali, anali od orali. Il gonococco è un diplococco Gram-negativo che aderisce all’epitelio colonnare tramite i pili e scatena una risposta neutrofila intensa, da cui la secrezione purulenta; la clamidia è un batterio intracellulare obbligato, con un ciclo che alterna corpi elementari infettanti e corpi reticolari replicativi, e provoca un’infiammazione più modesta. Il tempo di incubazione aiuta: breve per il gonococco, di pochi giorni; più lungo e variabile per la clamidia, dell’ordine di una-tre settimane. Per i dettagli sui singoli patogeni puoi consultare le schede su gonorrea e clamidia.
I fattori di rischio sono quelli delle infezioni sessualmente trasmesse in generale: giovane età, partner multipli o nuovi, uso incostante del preservativo, precedenti infezioni sessualmente trasmesse. Una diagnosi di uretrite, quindi, è sempre un’occasione per cercare anche le altre infezioni del gruppo.
Quadro clinico dell’uretrite gonococcica e non gonococcica
L’uretrite gonococcica nell’uomo ha un esordio acuto con secrezione abbondante, purulenta, giallo-verdastra, spontanea, e disuria marcata. L’uretrite non gonococcica ha di solito una secrezione più scarsa, mucosa o mucopurulenta, chiara, spesso visibile solo al mattino o dopo spremitura del glande, con disuria più lieve; in una quota importante di casi è del tutto asintomatica. Questa distinzione clinica è indicativa ma non basta: la diagnosi eziologica richiede il laboratorio.
Nella donna l’infezione si manifesta come cervicite con perdite anomale, sanguinamento post-coitale, disuria e talvolta dolore pelvico; spesso però non dà sintomi. Non vanno dimenticate le localizzazioni extragenitali: faringite dopo rapporti orali, proctite dopo rapporti anali, congiuntivite neonatale nel nato da madre infetta.
Diagnosi dell’uretrite
La diagnosi di uretrite si basa sulla dimostrazione dell’infiammazione e sulla ricerca del germe. L’infiammazione si documenta con il preparato colorato dell’essudato uretrale, che mostra neutrofili, o con la presenza di leucociti nel primo getto di urina, che si può valutare anche con il test della leucocito-esterasi all’esame urine. Nell’uomo sintomatico, la colorazione di Gram che mostra diplococchi Gram-negativi intracellulari nei neutrofili è altamente suggestiva di gonorrea; la loro assenza, con neutrofili presenti, orienta verso un’uretrite non gonococcica.
Il test di riferimento per identificare gonococco e clamidia è l’amplificazione degli acidi nucleici (NAAT), eseguita sul primo getto di urina nell’uomo e sul tampone vaginale o cervicale nella donna, oltre che su tamponi faringei o rettali in base alle abitudini sessuali. La coltura del gonococco resta importante perché permette l’antibiogramma, fondamentale in un’epoca di resistenze crescenti. Nei casi persistenti si ricerca Mycoplasma genitalium, idealmente con test che segnalino anche le mutazioni di resistenza ai macrolidi, e si considera Trichomonas. A ogni paziente con uretrite va offerto il test per HIV e per la sifilide, ed eventualmente per le epatiti virali.
Terapia e trattamento del partner
La terapia dell’uretrite gonococcica si basa su una cefalosporina di terza generazione, il ceftriaxone in dose singola intramuscolare, perché il gonococco ha sviluppato resistenze a molte classi di antibiotici, fra cui penicilline, tetracicline e fluorochinoloni. Il dosaggio e l’eventuale associazione vanno scelti secondo le linee guida in vigore, che negli anni sono state aggiornate proprio per l’evoluzione delle resistenze. Se non si può escludere una coinfezione da clamidia, si aggiunge un farmaco attivo su di essa.
Per la clamidia e per l’uretrite non gonococcica la terapia di prima scelta è la doxiciclina per via orale per una settimana; l’azitromicina, un macrolide (vedi la scheda sui macrolidi), è un’alternativa, utile soprattutto quando l’aderenza a un ciclo di più giorni è dubbia o la doxiciclina è controindicata, per esempio in gravidanza. Mycoplasma genitalium mostra frequenti resistenze ai macrolidi e può richiedere schemi sequenziali o la moxifloxacina; la tricomoniasi si tratta con metronidazolo.
Il trattamento del partner è parte integrante della terapia, non un dettaglio. Vanno informati, testati e trattati i partner sessuali recenti, convenzionalmente quelli degli ultimi due mesi circa o comunque l’ultimo partner se il contatto è più remoto. Il paziente deve astenersi dai rapporti sessuali per circa una settimana dopo la terapia in dose singola o fino al termine del ciclo, e comunque finché anche i partner non sono stati trattati: altrimenti la reinfezione “a ping-pong” è la regola. Nelle forme gonococciche si raccomanda spesso un test di controllo, soprattutto per le localizzazioni faringee, e un nuovo test a distanza di qualche mese per individuare le reinfezioni.
Complicanze
Nell’uomo le complicanze locali comprendono l’epididimite, la prostatite e, a lungo termine, la stenosi uretrale, oggi meno frequente grazie alle terapie efficaci. Nella donna l’infezione può risalire e provocare la malattia infiammatoria pelvica, con rischio di infertilità tubarica, gravidanza ectopica e dolore pelvico cronico; la periepatite di Fitz-Hugh-Curtis ne è una variante da ricordare.
Fra le complicanze sistemiche la più citata è l’artrite reattiva, soprattutto dopo infezione da clamidia in soggetti HLA-B27 positivi, con la classica triade di uretrite, congiuntivite e artrite. Il gonococco può invece dare un’infezione disseminata, con febbre, tenosinoviti, poliartralgie migranti, lesioni cutanee pustolose acrali o artrite settica monoarticolare. Nel neonato la trasmissione al parto può causare congiuntivite e, nel caso della clamidia, polmonite.
Come cade l’uretrite al concorso
Le domande sull’uretrite al Concorso SSM sono in genere casi clinici brevi: un giovane con secrezione purulenta e diplococchi Gram-negativi intracellulari, di cui bisogna indicare la terapia; oppure un paziente con secrezione scarsa e Gram negativo per diplococchi, per cui la risposta corretta è la doxiciclina; oppure ancora un paziente con uretrite seguita, a distanza di settimane, da congiuntivite e oligoartrite asimmetrica degli arti inferiori. Un’altra domanda frequente riguarda la gestione dei partner e l’astensione dai rapporti. Per vedere questi schemi applicati a molti casi diversi, con la spiegazione delle opzioni sbagliate, sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è trattare solo il gonococco quando la clamidia non è stata esclusa. Il secondo è scegliere un fluorochinolone o una penicillina per la gonorrea, ignorando le resistenze. Il terzo è dimenticare il partner, o considerare guarito il paziente senza astensione dai rapporti. Il quarto è pensare che l’assenza di sintomi escluda l’infezione, soprattutto nella donna. Il quinto è non riconoscere l’artrite reattiva come complicanza. Infine, molti candidati dimenticano di proporre lo screening delle altre infezioni sessualmente trasmesse, che nelle domande di sanità pubblica è spesso la risposta attesa.
In sintesi
L’uretrite è quasi sempre un’infezione sessualmente trasmessa e si divide in gonococcica e non gonococcica. La forma gonococcica ha incubazione breve, secrezione purulenta abbondante e diplococchi intracellulari al Gram; si tratta con ceftriaxone. La forma non gonococcica è dominata dalla clamidia, ha secrezione scarsa, è spesso asintomatica e si tratta con doxiciclina. La diagnosi si basa sui test di amplificazione degli acidi nucleici sul primo getto di urina. I partner vanno testati e trattati, il paziente deve astenersi dai rapporti e va sempre offerto lo screening delle altre infezioni. Le complicanze da ricordare sono epididimite, malattia infiammatoria pelvica, artrite reattiva e infezione gonococcica disseminata.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.