Malattia infiammatoria pelvica: guida per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La malattia infiammatoria pelvica (PID, dall’inglese pelvic inflammatory disease) è l’infezione ascendente dell’apparato genitale femminile superiore: endometrio, tube, ovaie e peritoneo pelvico. È un capitolo che al Concorso Nazionale SSM ricorre con regolarità perché mette insieme microbiologia, semeiotica ginecologica, diagnosi differenziale con l’addome acuto e conseguenze a lungo termine sulla fertilità. Chi la studia bene si porta a casa domande facili; chi la sottovaluta rischia di confonderla con l’appendicite o con la gravidanza ectopica, che sono esattamente i distrattori che gli autori dei quesiti amano proporre.
Che cos’è la malattia infiammatoria pelvica
La malattia infiammatoria pelvica è uno spettro di quadri infiammatori del tratto genitale superiore che comprende endometrite, salpingite, ooforite, ascesso tubo-ovarico e pelviperitonite. Il termine sottolinea che l’infezione non resta confinata a un organo, ma risale dalla vagina e dalla cervice lungo l’endometrio fino alle tube, che rappresentano il bersaglio principale, e da lì può raggiungere le ovaie e il peritoneo. Colpisce quasi esclusivamente donne in età fertile e sessualmente attive, con un picco nelle più giovani.
La rilevanza clinica non sta tanto nella fase acuta, che nella maggior parte dei casi risponde alla terapia antibiotica, quanto nelle sequele: il danno tubarico cicatriziale è una delle principali cause di infertilità e di gravidanza ectopica, e il dolore pelvico cronico può accompagnare la paziente per anni. Per questo la diagnosi deve essere sensibile, accettando di trattare anche casi che poi si riveleranno di altra natura, piuttosto che specifica.
Cause e fisiopatologia
Gli agenti classici sono Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, che insieme spiegano una quota rilevante ma non maggioritaria dei casi. La clamidia è oggi l’agente più frequente e la più insidiosa, perché produce cerviciti e salpingiti paucisintomatiche che vengono riconosciute solo quando il danno tubarico è già instaurato; la gonorrea dà invece quadri più acuti e purulenti. Una parte crescente delle PID è però polimicrobica, sostenuta da anaerobi e altri microrganismi della flora vaginale (Gardnerella, Prevotella, Peptostreptococcus, Mycoplasma genitalium, enterobatteri), soprattutto quando è presente una vaginosi batterica.
La via di infezione è l’ascesa per continuità attraverso il canale cervicale. Il muco cervicale è la principale barriera: viene indebolito dalle cerviciti, dalle mestruazioni (quando il tappo mucoso si dissolve e l’endometrio sfaldato offre un terreno ideale), dalle manovre strumentali sull’utero e dal periodo immediatamente successivo al posizionamento di un dispositivo intrauterino. I fattori di rischio riflettono questa dinamica: età giovane, partner multipli o nuovo partner, pregressa PID o infezione sessualmente trasmessa, mancato uso del preservativo, lavande vaginali, vaginosi batterica, inserimento recente di IUD. La gravidanza e la contraccezione ormonale sono considerate relativamente protettive perché ispessiscono il muco cervicale.
Una volta raggiunta la tuba, l’infezione provoca edema, essudazione e distruzione dell’epitelio ciliato; la tuba può occludersi e riempirsi di pus (piosalpinge) e, coinvolgendo l’ovaio, formare un ascesso tubo-ovarico. La fuoriuscita di materiale dall’ostio tubarico produce pelviperitonite. La riparazione avviene per fibrosi, con aderenze, idrosalpinge e perdita della funzione ciliare che spiegano le sequele.
Clinica: come si presenta
Il sintomo cardine è il dolore pelvico o ai quadranti addominali inferiori, di solito bilaterale, sordo, di insorgenza subacuta, spesso durante o subito dopo le mestruazioni. Si associano leucorrea anomala o secrezione cervicale mucopurulenta, sanguinamento uterino irregolare o post-coitale, dispareunia, disuria e febbre, che però è presente in meno della metà dei casi. Nelle forme gonococciche l’esordio è più brusco e febbrile; in quelle da clamidia i sintomi possono essere così sfumati da configurare la cosiddetta PID silente, diagnosticata a posteriori dai reperti laparoscopici di aderenze o dalla ricerca delle cause di infertilità.
All’esame obiettivo si rilevano dolorabilità addominale nei quadranti inferiori con eventuali segni di irritazione peritoneale, e alla visita bimanuale i tre segni classici: dolore alla mobilizzazione della cervice (segno di Chandelier), dolorabilità uterina e dolorabilità annessiale, talvolta con la percezione di una massa annessiale nei casi di ascesso. All’esame con speculum può essere visibile la secrezione mucopurulenta dall’orifizio cervicale e una cervice friabile.
Una presentazione particolare è la sindrome di Fitz-Hugh-Curtis, una periepatite da diffusione peritoneale dell’infezione, più spesso da clamidia, che si manifesta con dolore all’ipocondrio destro, esacerbato dal respiro e dai movimenti, e che in laparoscopia mostra le aderenze a corda di violino fra capsula epatica e parete addominale. È un classico da concorso perché simula una colecistite acuta in una giovane donna con ecografia della colecisti normale.
Diagnosi
La diagnosi è clinica e volutamente a bassa soglia. Secondo l’impostazione adottata dalle principali linee guida, in una donna sessualmente attiva con dolore pelvico o addominale inferiore, in assenza di altra causa identificabile, la presenza di almeno uno fra dolorabilità alla mobilizzazione della cervice, dolorabilità uterina e dolorabilità annessiale è sufficiente per iniziare la terapia empirica. Criteri aggiuntivi che aumentano la specificità sono la temperatura superiore a 38,3 gradi, la secrezione cervicale o vaginale mucopurulenta, l’abbondanza di leucociti all’esame a fresco del secreto vaginale, l’aumento di VES o proteina C reattiva e la documentazione di laboratorio di clamidia o gonococco. Un secreto vaginale normale, senza leucociti, rende la diagnosi molto improbabile.
Gli esami di laboratorio comprendono test di gravidanza (indispensabile per escludere la gravidanza ectopica e per orientare la terapia), emocromo, indici di flogosi, test di amplificazione degli acidi nucleici su tampone cervicale o vaginale per clamidia e gonococco, esame a fresco del secreto e, per la rilevanza epidemiologica, screening per sifilide e HIV. L’ecografia transvaginale è l’indagine di primo livello: può essere normale nelle forme lievi, mentre nelle forme avanzate mostra tube ispessite e ripiene di liquido con il caratteristico aspetto a ruota dentata, liquido libero nel Douglas e masse annessiali complesse in caso di ascesso tubo-ovarico. La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica trovano indicazione nei casi dubbi o complicati. La laparoscopia resta lo standard di riferimento diagnostico, ma si riserva ai casi in cui la diagnosi è incerta, al mancato miglioramento con la terapia o alla necessità di drenaggio. L’endometrite può essere confermata dalla biopsia endometriale, raramente eseguita nella pratica.
Diagnosi differenziale
Il primo passo è sempre escludere la gravidanza ectopica con il dosaggio della beta-hCG, perché il dolore pelvico con perdite ematiche irregolari in una giovane donna è comune alle due condizioni e le conseguenze di un errore sono gravi. Segue l’appendicite acuta, in cui il dolore è unilaterale destro, migra dall’epigastrio, si accompagna a nausea e anoressia precoci e non è associato a dolorabilità alla mobilizzazione cervicale. La torsione ovarica e la rottura o l’emorragia di una cisti ovarica esordiscono in modo brusco, unilaterale, spesso senza febbre né secrezione. L’endometriosi dà dolore ciclico e cronico. Fra le cause urinarie vanno considerate la cistite e la pielonefrite, fra quelle intestinali la diverticolite e le malattie infiammatorie croniche intestinali. Nella sindrome di Fitz-Hugh-Curtis la differenziale è con la patologia biliare e con l’epatite.
Trattamento per principi
La terapia è antibiotica, empirica, ad ampio spettro e va iniziata subito dopo il prelievo dei campioni microbiologici, senza aspettare i risultati. Deve coprire gonococco, clamidia e anaerobi: nei regimi ambulatoriali si combinano una cefalosporina ad azione anti-gonococcica per via parenterale in dose singola con una tetraciclina per via orale per due settimane, con l’aggiunta di un nitroimidazolico per gli anaerobi. La paziente va rivalutata entro 48-72 ore e, se non migliora, ricoverata. L’ospedalizzazione con terapia endovenosa è indicata quando non si può escludere un’emergenza chirurgica, in presenza di ascesso tubo-ovarico, in gravidanza, nei quadri gravi con febbre elevata, nausea e vomito che impediscono la terapia orale, e in caso di fallimento della terapia ambulatoriale.
L’ascesso tubo-ovarico richiede spesso un drenaggio guidato dall’imaging o laparoscopico oltre agli antibiotici; la rottura dell’ascesso è un’emergenza chirurgica. Se è presente un dispositivo intrauterino, di norma non è necessario rimuoverlo subito, ma la decisione va rivalutata se non c’è miglioramento clinico. I partner sessuali degli ultimi due mesi vanno esaminati e trattati empiricamente per clamidia e gonococco, e la paziente deve astenersi dai rapporti fino al completamento della terapia di entrambi. Il controllo microbiologico a distanza è consigliato dopo alcuni mesi per le infezioni da clamidia e gonococco, data l’alta frequenza di reinfezione.
Complicanze
Le complicanze acute sono l’ascesso tubo-ovarico, la pelviperitonite, la periepatite e, nei casi estremi, la sepsi. Le sequele croniche, che dipendono dal numero e dalla gravità degli episodi, sono l’infertilità tubarica, il cui rischio cresce a ogni episodio successivo, la gravidanza ectopica, che diventa più probabile per l’alterata motilità e pervietà delle tube, il dolore pelvico cronico e le aderenze pelviche. La prevenzione passa dallo screening periodico per clamidia nelle giovani donne sessualmente attive, dal trattamento tempestivo delle cerviciti e dall’uso del preservativo.
Come cade la malattia infiammatoria pelvica al concorso
Le domande sulla malattia infiammatoria pelvica prendono di solito una di queste forme.
- Caso clinico con esame bimanuale. Giovane donna con dolore pelvico bilaterale, febbricola, secrezione cervicale e dolore alla mobilizzazione della cervice: la risposta attesa è PID e la prima cosa da fare è il test di gravidanza, non la laparoscopia.
- Agente eziologico più frequente. Viene chiesto quale microrganismo è oggi più spesso in causa: Chlamydia trachomatis, ricordando che molte forme sono polimicrobiche.
- Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis. Dolore all’ipocondrio destro in una giovane con PID e aderenze a corda di violino alla laparoscopia: si tratta di periepatite, non di colecistite.
- Criteri di ricovero. Quale condizione impone la terapia endovenosa in ospedale: ascesso tubo-ovarico, gravidanza, impossibilità di escludere un’emergenza chirurgica, fallimento della terapia orale.
- Sequele. Quale è la complicanza a lungo termine più temuta: l’infertilità tubarica, seguita dalla gravidanza ectopica e dal dolore pelvico cronico.
Gli errori più frequenti sono ritardare la terapia in attesa dei test microbiologici e trascurare il trattamento del partner. Nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia il caso di PID viene spesso proposto accanto a quello di gravidanza ectopica proprio per allenare il ragionamento differenziale. Per orientare lo studio sugli argomenti ricorrenti, è utile confrontare le prove SSM degli anni precedenti.
In sintesi
La malattia infiammatoria pelvica è l’infezione ascendente di endometrio, tube, ovaie e peritoneo pelvico, sostenuta soprattutto da clamidia e gonococco ma spesso polimicrobica. Si presenta con dolore pelvico bilaterale, secrezione cervicale, febbre incostante e i tre segni bimanuali di dolorabilità cervicale, uterina e annessiale. La diagnosi è clinica a bassa soglia, il test di gravidanza è obbligatorio, l’ecografia transvaginale è l’indagine di primo livello e la laparoscopia lo standard di riferimento. La terapia antibiotica empirica va iniziata subito, coprendo gonococco, clamidia e anaerobi, con ricovero nei casi gravi o complicati e trattamento del partner. Le sequele, infertilità tubarica, gravidanza ectopica e dolore cronico, sono il motivo per cui questa malattia va riconosciuta e trattata presto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.