Artrite reattiva: HLA-B27, triade e germi scatenanti
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’artrite reattiva è un’artrite infiammatoria sterile che compare a distanza di giorni o settimane da un’infezione localizzata in un altro distretto, tipicamente intestinale o urogenitale. Fa parte delle spondiloartriti sieronegative ed è un argomento amato dai quiz del Concorso SSM perché si presta a casi clinici molto riconoscibili: un giovane adulto con oligoartrite degli arti inferiori, congiuntivite e uretrite comparse dopo un episodio di diarrea o un rapporto a rischio. In questa guida trovi definizione, germi scatenanti, ruolo dell’HLA-B27, clinica, esami, diagnosi differenziale, terapia ed errori tipici.
Che cos’è l’artrite reattiva
Si parla di artrite reattiva quando un’infiammazione articolare si sviluppa dopo un’infezione extra-articolare, senza che il microrganismo vitale sia coltivabile dal liquido sinoviale. È questo il punto concettuale da fissare: l’articolazione non è infetta, ma “reagisce” a un’infezione avvenuta altrove. La coltura del liquido articolare è quindi negativa, anche se con tecniche molecolari si possono talvolta ritrovare antigeni o frammenti batterici nella sinovia.
In passato il quadro completo veniva chiamato sindrome di Reiter; oggi si preferisce il termine artrite reattiva, sia per ragioni storiche sia perché la triade classica è presente solo in una minoranza dei casi. Colpisce soprattutto giovani adulti; le forme post-veneree prevalgono nel sesso maschile, quelle post-enteriche sono distribuite in modo più omogeneo fra i sessi.
Eziopatogenesi: germi scatenanti e HLA-B27
I microrganismi classicamente coinvolti sono di due gruppi. Quelli enterici comprendono Salmonella, Shigella, Yersinia e Campylobacter; più discusso è il ruolo di Clostridioides difficile. Quelli urogenitali sono rappresentati soprattutto da Chlamydia trachomatis, a cui si possono associare altri germi a trasmissione sessuale. Per un ripasso delle infezioni scatenanti sono utili le schede su clamidia e gonorrea, ricordando però che la gonorrea dà più spesso un’artrite settica vera e propria che un’artrite reattiva.
Il meccanismo non è del tutto chiarito. Si ritiene che antigeni batterici, trasportati da cellule immunitarie fino alla sinovia, inneschino una risposta infiammatoria in soggetti predisposti. L’HLA-B27 è presente in una quota rilevante dei pazienti e si associa a forme più gravi, più prolungate, con maggiore tendenza alla cronicizzazione e all’interessamento assiale. Le ipotesi sul suo ruolo includono la presentazione di peptidi batterici con reazione crociata verso antigeni propri, un ripiegamento anomalo della molecola con attivazione dello stress cellulare e una ridotta capacità di eliminare i batteri intracellulari. Resta però un fattore di rischio, non una condizione necessaria.
Clinica dell’artrite reattiva: la triade e oltre
Il quadro compare tipicamente da una a quattro settimane dopo l’infezione scatenante, che a volte è stata lieve o addirittura asintomatica, come accade spesso con la clamidia. La cosiddetta triade classica comprende:
- artrite: oligoartrite asimmetrica, prevalente agli arti inferiori (ginocchia, caviglie, metatarsofalangee);
- uretrite o cervicite, che può comparire anche dopo un’infezione enterica, come fenomeno reattivo;
- congiuntivite, di solito bilaterale e transitoria.
La triade completa è la forma “da libro” ma non è necessaria per la diagnosi. Accanto all’artrite si trovano spesso le manifestazioni tipiche delle spondiloartriti: entesite, soprattutto all’Achille e alla fascia plantare con talloniti dolorose, dattilite con dito a salsicciotto, lombalgia infiammatoria e sacroileite spesso asimmetrica.
Le manifestazioni muco-cutanee sono caratteristiche e ricorrono nei quiz: il cheratoderma blenorragico, lesioni ipercheratosiche su palme e piante molto simili alla psoriasi pustolosa; la balanite circinata, lesioni serpiginose del glande; ulcere orali spesso indolori; alterazioni ungueali. Sul versante oculare, oltre alla congiuntivite, può comparire un’uveite anteriore acuta, più tipica dei soggetti HLA-B27 positivi e potenzialmente seria. Rare sono le manifestazioni cardiache, come disturbi di conduzione o insufficienza aortica, anch’esse legate alle spondiloartriti.
Il decorso è di solito autolimitato in alcuni mesi, ma una parte dei pazienti presenta recidive o evolve verso una forma cronica, in particolare se HLA-B27 positiva.
Esami utili
La diagnosi è clinica e si fonda sulla combinazione di artrite con distribuzione tipica e storia recente di infezione enterica o urogenitale. Gli indici di flogosi, VES e PCR, sono spesso aumentati; l’emocromo può mostrare leucocitosi lieve. Il fattore reumatoide e gli anticorpi antinucleo sono negativi.
L’artrocentesi è fondamentale: il liquido è infiammatorio, con cellularità aumentata a prevalenza neutrofila, ma la ricerca dei cristalli e la coltura sono negative. Questo passaggio serve soprattutto a escludere un’artrite settica e un’artrite microcristallina, che hanno implicazioni terapeutiche completamente diverse.
Per documentare l’infezione scatenante si eseguono coprocoltura (spesso ormai negativa quando compare l’artrite), test di amplificazione degli acidi nucleici per Chlamydia su urine del primo getto o tampone, ed eventualmente sierologie per germi enterici. La tipizzazione HLA-B27 ha valore prognostico più che diagnostico. L’imaging (ecografia, risonanza delle sacroiliache) serve per entesiti e sacroileite; la radiografia nelle fasi iniziali è spesso normale.
Diagnosi differenziale
La prima diagnosi da escludere di fronte a una mono-oligoartrite acuta è l’artrite settica, compresa l’artrite gonococcica disseminata, che si presenta con tenosinovite, poliartralgie migranti e lesioni cutanee pustolose scarse: qui la coltura o la ricerca molecolare del gonococco sono positive e serve un antibiotico sistemico mirato. Vanno poi escluse la gotta e la condrocalcinosi mediante la ricerca dei cristalli.
Nel gruppo delle spondiloartriti, l’artrite reattiva va distinta dall’artrite psoriasica (il cheratoderma blenorragico può essere indistinguibile dalla psoriasi pustolosa, ma la storia di infezione recente orienta), dalla spondilite anchilosante, che ha un esordio assiale insidioso e simmetrico, e dalle artriti enteropatiche associate alle malattie infiammatorie croniche intestinali. Fra le altre ipotesi rientrano l’artrite di Lyme, la febbre reumatica e l’artrite post-streptococcica, le artriti virali e, nel sospetto di forme sistemiche, la sarcoidosi acuta e la malattia di Behçet.
Terapia dell’artrite reattiva
La terapia è sintomatica e mira a controllare l’infiammazione. I FANS a dosi piene sono la prima scelta. Le infiltrazioni intra-articolari di corticosteroide, una volta esclusa l’infezione dell’articolazione, sono utili per singole articolazioni molto infiammate; i corticosteroidi sistemici sono riservati ai casi con interessamento poliarticolare grave o non responsivi.
Gli antibiotici hanno un ruolo preciso e limitato: si trattano sempre l’infezione urogenitale da Chlamydia ancora attiva e il partner sessuale, perché è un’infezione da eradicare comunque. Invece la terapia antibiotica di una diarrea batterica già risolta non modifica il decorso dell’artrite e non è indicata a questo scopo. Cicli prolungati di antibiotici nelle forme croniche post-clamidia sono stati studiati con risultati non univoci e non rappresentano uno standard.
Nelle forme croniche o recidivanti si usano DMARD come la sulfasalazina o il metotrexato; nei casi refrattari si ricorre ad anti-TNF. L’uveite anteriore richiede valutazione oculistica urgente e terapia topica con corticosteroidi e midriatici.
Come cade l’artrite reattiva al concorso
I quiz sull’artrite reattiva sono spesso casi clinici: un ragazzo con gonalgia e tumefazione della caviglia, occhi arrossati e bruciore minzionale comparsi tre settimane dopo una gastroenterite, oppure dopo un rapporto non protetto. Le domande chiedono la diagnosi, il germe più probabile, l’antigene HLA associato, l’esame da eseguire per primo sul ginocchio tumefatto (l’artrocentesi) o la terapia iniziale (FANS).
Altre domande tipiche riguardano la definizione stessa: “sterile” e “a distanza” sono le parole chiave. Molto frequenti anche le domande sulle lesioni cutanee (cheratoderma blenorragico e balanite circinata). Per allenarti su questi schemi, sulla Piattaforma Accademia puoi svolgere simulazioni commentate con spiegazione di ogni alternativa. Per studiare con metodo è utile anche la raccolta delle prove SSM degli anni precedenti.
Errori tipici ai quiz
L’errore più comune è credere che nell’artrite reattiva il germe si trovi nell’articolazione: la coltura sinoviale è negativa per definizione. Un secondo errore è considerare obbligatoria la triade completa per porre diagnosi. Il terzo è pensare che l’HLA-B27 sia un criterio diagnostico: aumenta il rischio e peggiora la prognosi, ma può mancare.
Altri errori: trattare con antibiotici prolungati un’artrite post-enterica sperando di guarirla, dimenticare di trattare il partner in caso di clamidia, scegliere la gonorrea come causa più tipica di artrite reattiva quando è più spesso causa di artrite settica, e non eseguire l’artrocentesi davanti a una monoartrite acuta febbrile.
In sintesi
L’artrite reattiva è un’artrite sterile che segue un’infezione enterica (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) o urogenitale (soprattutto Chlamydia trachomatis). Si manifesta come oligoartrite asimmetrica degli arti inferiori, con entesite, dattilite e possibile triade con uretrite e congiuntivite; cheratoderma blenorragico e balanite circinata sono segni tipici. L’HLA-B27 predice forme più severe e croniche. La terapia si basa sui FANS, sulle infiltrazioni e, nelle forme croniche, sui DMARD; l’antibiotico serve per l’infezione attiva, non per l’artrite. Al concorso bisogna ricordare la sterilità del liquido sinoviale e la necessità di escludere l’artrite settica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.