Trapianto di polmone: indicazioni, rigetto e concorso SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il trapianto di polmone è l’intervento con cui uno o entrambi i polmoni malati vengono sostituiti con polmoni di un donatore, in pazienti con malattia respiratoria cronica terminale che non risponde più alla terapia medica e che ha un impatto severo sulla sopravvivenza e sulla qualità di vita. Tra i trapianti di organi solidi è quello più esposto alle complicanze, perché il polmone è l’unico organo trapiantato a contatto diretto con l’ambiente esterno: respira aria, germi e particelle a ogni atto respiratorio. Al Concorso SSM l’argomento è utile per collegare pneumologia, immunologia e infettivologia, e le domande ruotano spesso attorno alle indicazioni per patologia e alla disfunzione cronica del graft.
Che cos’è il trapianto di polmone e quali forme esistono
Esistono tre modalità principali. Il trapianto monopolmonare sostituisce un solo polmone ed è possibile nelle malattie non infettive in cui il polmone nativo residuo non contamina quello nuovo. Il trapianto bipolmonare sequenziale sostituisce entrambi i polmoni ed è obbligatorio nelle malattie suppurative, come la fibrosi cistica e le bronchiectasie diffuse, perché un polmone nativo infetto lasciato in sede diventerebbe una fonte continua di germi per il graft in un paziente immunodepresso; è inoltre preferito in molte altre indicazioni. Il trapianto combinato cuore-polmoni è oggi riservato a casi selezionati, come alcune cardiopatie congenite con sindrome di Eisenmenger o malattie con grave compromissione sia cardiaca sia polmonare.
Indicazioni e controindicazioni generali
Le principali indicazioni appartengono a quattro gruppi. Il primo sono le malattie ostruttive, in particolare la BPCO con enfisema avanzato e l’enfisema da deficit di alfa-1-antitripsina. Il secondo sono le malattie interstiziali, soprattutto la fibrosi polmonare idiopatica, che ha un decorso spesso rapido e imprevedibile e per la quale l’invio precoce al centro trapianti è un messaggio chiave. Il terzo sono le malattie suppurative, con la fibrosi cistica in primo piano. Il quarto sono le malattie vascolari polmonari, come l’ipertensione arteriosa polmonare che progredisce nonostante la terapia specifica massimale.
L’indicazione non deriva dalla sola diagnosi ma dalla combinazione di funzione respiratoria molto compromessa, peggioramento nonostante terapia ottimale, necessità crescente di ossigeno, riacutizzazioni gravi e frequenti, ipertensione polmonare secondaria e riduzione marcata della tolleranza allo sforzo. In ogni patologia si distingue un momento per l’invio al centro, da anticipare, e un momento per l’inserimento in lista, quando il beneficio atteso supera il rischio.
Controindicazioni generali sono le neoplasie recenti o attive, la disfunzione grave non correggibile di altri organi, la coronaropatia non trattabile, le infezioni croniche non controllate o sostenute da germi particolarmente resistenti, l’instabilità clinica acuta non gestibile, il fumo attivo o l’abuso di sostanze, l’obesità severa, la grave malnutrizione, la fragilità marcata e la mancanza di aderenza o di supporto. L’età biologica avanzata e una precedente chirurgia toracica estesa sono elementi di cautela.
Valutazione del candidato
La valutazione comprende prove di funzionalità respiratoria complete, emogasanalisi, test del cammino, TC del torace, scintigrafia perfusionale per stabilire quale polmone è meno funzionante, ecocardiogramma e cateterismo destro, coronarografia nei pazienti a rischio, densitometria ossea, screening infettivologico con particolare attenzione alla colonizzazione delle vie aeree, screening oncologico e studio immunologico con anticorpi anti-HLA. È parte integrante del percorso la riabilitazione respiratoria pre-trapianto, che migliora la forza muscolare e la capacità di affrontare l’intervento, insieme all’ottimizzazione nutrizionale e alla valutazione psicosociale.
Principi della procedura
Il prelievo avviene di norma da donatore in morte encefalica; il polmone è un organo delicato, che risente di ventilazione meccanica prolungata, aspirazione, infezioni e traumi, per cui solo una parte dei donatori fornisce polmoni idonei. Tecniche di perfusione polmonare ex vivo consentono di valutare e ricondizionare polmoni inizialmente marginali. L’abbinamento considera compatibilità ABO, dimensioni toraciche e crossmatch. Durante l’intervento si eseguono anastomosi bronchiale, dell’arteria polmonare e atriale delle vene polmonari; in casi selezionati si utilizza un supporto extracorporeo come l’ECMO, che può essere usato anche come ponte al trapianto in pazienti critici selezionati. Un dettaglio anatomico importante è che la circolazione bronchiale di solito non viene ricostruita: le vie aeree del graft dipendono dalla circolazione polmonare e sono vulnerabili all’ischemia, il che spiega le complicanze dell’anastomosi bronchiale.
Immunosoppressione per classi
Lo schema di mantenimento è la tripla terapia: un inibitore della calcineurina, quasi sempre il tacrolimus, un antimetabolita come il micofenolato e corticosteroidi, spesso mantenuti a lungo termine a basse dosi. Molti centri usano un’induzione con basiliximab o con globuline antitimocitarie. Gli inibitori di mTOR non si usano nelle prime fasi per il rischio di deiscenza dell’anastomosi bronchiale, e possono causare polmonite interstiziale da farmaco, effetto collaterale da tenere presente in diagnosi differenziale. L’azitromicina ha un ruolo particolare per il suo effetto immunomodulante nella disfunzione cronica, ma va ricordata l’interazione dei macrolidi con il metabolismo del tacrolimus. Per il quadro completo dei farmaci si veda la pagina sugli immunosoppressori.
Complicanze: disfunzione primaria, rigetto, infezioni e tumori
La disfunzione primaria del graft si manifesta nelle prime 72 ore con ipossiemia e infiltrati bilaterali in assenza di altre cause, e ricorda per meccanismo un danno da ischemia-riperfusione; nei casi gravi richiede supporto extracorporeo. Le complicanze dell’anastomosi bronchiale comprendono necrosi, deiscenza e stenosi tardiva, trattata endoscopicamente.
Il rigetto del trapianto acuto cellulare è frequente nel polmone; si presenta con dispnea, febbricola, calo del FEV1 e opacità radiologiche, e la diagnosi si basa su broncoscopia con biopsie transbronchiali, che servono anche a escludere un’infezione. Il rigetto anticorpo-mediato è associato ad anticorpi anti-HLA donatore-specifici. La complicanza tardiva dominante è la disfunzione cronica del polmone trapiantato, il cui fenotipo più noto è la bronchiolite obliterante, con ostruzione progressiva e irreversibile delle piccole vie aeree e calo persistente del FEV1; esiste anche un fenotipo restrittivo. Tra i fattori di rischio si citano gli episodi di rigetto acuto, le infezioni, in particolare da citomegalovirus, e il reflusso gastroesofageo con microaspirazione.
Le infezioni sono più frequenti che negli altri trapianti: batteriche, comprese quelle da Pseudomonas nei pazienti con fibrosi cistica, virali, con il citomegalovirus in primo piano, e fungine, in particolare l’aspergillosi, che può colpire anche l’anastomosi bronchiale. La profilassi comprende antivirali, cotrimossazolo per Pneumocystis e spesso antifungini. Nel lungo termine aumentano i tumori cutanei, quelli linfoproliferativi associati al virus di Epstein-Barr e il carcinoma polmonare nel polmone nativo dopo trapianto monopolmonare in ex fumatori.
Follow-up, aspetti organizzativi ed etici
Il follow-up si basa su spirometria seriata, anche domiciliare, perché un calo del FEV1 è spesso il primo segnale di rigetto, infezione o disfunzione cronica; si aggiungono imaging, broncoscopie programmate o su indicazione, controllo dei livelli dei farmaci, della funzione renale, della glicemia e della densità ossea, oltre alla riabilitazione respiratoria. In Italia la legge 91/1999 regola l’organizzazione della rete, i prelievi e i trapianti di organi e tessuti e la dichiarazione di volontà alla donazione di organi. I temi etici comprendono la selezione equa di pazienti con malattie molto diverse per decorso e l’opportunità di procedere in pazienti in condizioni critiche.
Come cade il trapianto di polmone al concorso ed errori tipici
Le domande più frequenti chiedono perché la fibrosi cistica richiede il trapianto bilaterale, quale sia la principale causa di perdita tardiva del graft (la disfunzione cronica, tipicamente la bronchiolite obliterante), come si diagnostica il rigetto acuto (broncoscopia con biopsia transbronchiale) e quali infezioni sono tipiche. Compaiono anche casi clinici di un paziente trapiantato con calo del FEV1, in cui bisogna distinguere rigetto, infezione e stenosi bronchiale. Gli errori tipici sono proporre un trapianto monopolmonare in una malattia suppurativa, dimenticare che la circolazione bronchiale non viene ricostruita, attribuire ogni calo del FEV1 al rigetto senza escludere l’infezione e sottovalutare l’invio precoce nella fibrosi polmonare idiopatica. Per allenarti su questi casi puoi usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, utili per fissare il ragionamento differenziale.
In sintesi
Il trapianto di polmone è la terapia della malattia respiratoria terminale refrattaria: BPCO ed enfisema, fibrosi polmonare, fibrosi cistica e ipertensione arteriosa polmonare sono le indicazioni principali. Nelle malattie suppurative il trapianto deve essere bilaterale. La disfunzione primaria del graft domina le prime ore, il rigetto acuto e le infezioni i primi mesi, la disfunzione cronica con bronchiolite obliterante il lungo termine. La spirometria seriata è il cardine del follow-up. Per il concorso conviene memorizzare le differenze rispetto agli altri trapianti, ricordando che il polmone è l’organo trapiantato più esposto all’ambiente e alle infezioni.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.