Tossicità da chemioterapia: guida per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La tossicità da chemioterapia è l’insieme degli effetti avversi che i farmaci citotossici provocano sui tessuti sani. È uno degli argomenti più redditizi di oncologia e farmacologia per il Concorso SSM, perché ogni farmaco ha una o due tossicità “firma” che permettono domande secche, e perché le complicanze acute, come la neutropenia febbrile o la sindrome da lisi tumorale, sono emergenze che ogni medico deve saper riconoscere. In questa guida le tossicità sono organizzate per apparato, con i farmaci responsabili per nome, i principi di prevenzione e gestione e gli errori da evitare.
Che cos’è la tossicità da chemioterapia e perché si verifica
I chemioterapici classici colpiscono processi indispensabili alla divisione cellulare: sintesi e integrità del DNA (agenti alchilanti, platini, antimetaboliti, inibitori delle topoisomerasi, antracicline) oppure dinamica dei microtubuli (alcaloidi della vinca, taxani, eribulina). Il loro limite intrinseco è la scarsa selettività: oltre alle cellule tumorali, danneggiano i tessuti sani ad alto turnover, cioè midollo osseo, mucose del tubo digerente, follicoli piliferi e gonadi. A questo si aggiungono le tossicità d’organo specifiche, legate alla distribuzione e al metabolismo del singolo farmaco (cuore per le antracicline, rene per il cisplatino, polmone per la bleomicina, vescica per i metaboliti della ciclofosfamide).
Le tossicità si classificano per tempo di comparsa: immediate (reazioni di ipersensibilità, nausea e vomito acuti, stravaso), precoci (mielosoppressione, mucosite, alopecia, diarrea), ritardate (neuropatia, cardiotossicità cumulativa, fibrosi polmonare) e tardive (infertilità, seconde neoplasie, cardiomiopatia anni dopo). La gravità si misura con scale standardizzate in gradi da 1 a 5, che guidano le decisioni su riduzione di dose, rinvio o sospensione.
Mielosoppressione e neutropenia febbrile
La mielosoppressione è la tossicità dose-limitante più comune. La neutropenia ha in genere il nadir una o due settimane dopo la somministrazione, con recupero successivo; alcuni farmaci, come le nitrosouree e il melfalan, danno mielosoppressione ritardata e prolungata. Piastrinopenia e anemia completano il quadro; carboplatino è classicamente più mielotossico, soprattutto sulle piastrine, del cisplatino.
La complicanza più importante è la neutropenia febbrile: febbre in un paziente con neutrofili molto ridotti dopo chemioterapia. È un’emergenza medica, perché i segni di infezione possono essere minimi e l’evoluzione verso la sepsi è rapida. Il principio cardine è avviare un antibiotico ad ampio spettro attivo contro Pseudomonas entro la prima ora, dopo emocolture ma senza aspettarne l’esito; la stratificazione del rischio (ad esempio con il punteggio MASCC) permette in casi selezionati la gestione domiciliare con terapia orale. In prevenzione si usano i fattori di crescita granulocitari (filgrastim, pegfilgrastim) nei regimi ad alto rischio o nei pazienti con fattori di rischio individuali.
Tossicità gastrointestinale: nausea, vomito, mucosite e diarrea
Nausea e vomito sono la tossicità più temuta dai pazienti. Il cisplatino è il prototipo dei farmaci ad alto potenziale emetogeno, insieme alla combinazione antraciclina-ciclofosfamide e ad alte dosi di ciclofosfamide. Si distinguono vomito acuto (entro le prime ventiquattro ore, mediato soprattutto dalla serotonina), ritardato (nei giorni successivi, in cui ha un ruolo importante la sostanza P) e anticipatorio (condizionato, prima della somministrazione). La prevenzione si basa su combinazioni di antiemetici scelte in base al potenziale emetogeno: antagonisti 5-HT3 (ondansetron, granisetron, palonosetron), antagonisti NK1 (aprepitant, fosaprepitant, netupitant), desametasone e, nei regimi più emetogeni, olanzapina. Il vomito anticipatorio si previene controllando bene i primi cicli e si tratta con benzodiazepine.
La mucosite orale è tipica di antimetaboliti come 5-fluorouracile e metotrexato e delle alte dosi di melfalan; si previene con l’igiene orale e, per il 5-fluorouracile in bolo, con la crioterapia orale. La diarrea è caratteristica dell’irinotecan, con una forma precoce colinergica (sudorazione, crampi, scialorrea, trattata con atropina) e una forma tardiva, potenzialmente grave, che va trattata precocemente con loperamide e reidratazione. Le fluoropirimidine (5-fluorouracile, capecitabina) causano diarrea, mucosite e sindrome mano-piede; i pazienti con deficit di diidropirimidina deidrogenasi (DPD) hanno tossicità severa o fatale, per cui la ricerca delle varianti di DPYD prima del trattamento è oggi raccomandata. Analogamente, il polimorfismo UGT1A1*28 aumenta il rischio di tossicità da irinotecan.
Cardiotossicità, polmone e rene
Le antracicline (doxorubicina, epirubicina, daunorubicina, idarubicina) causano una cardiomiopatia dilatativa dose-cumulativa, legata alla generazione di radicali liberi e all’interazione con la topoisomerasi II beta nei cardiomiociti, spesso irreversibile e talvolta tardiva. Il rischio cresce con la dose cumulativa, l’età, la radioterapia mediastinica, la cardiopatia preesistente e l’associazione con trastuzumab. La prevenzione si basa sul rispetto della dose cumulativa massima, sul monitoraggio della frazione di eiezione con ecocardiogramma, sul dexrazoxano come cardioprotettore in situazioni selezionate e sulle formulazioni liposomiali. Il 5-fluorouracile e la capecitabina possono invece dare vasospasmo coronarico con angina e alterazioni ischemiche acute.
La bleomicina provoca polmonite interstiziale e fibrosi polmonare dose-dipendente, favorite dall’età, dall’insufficienza renale, dalla radioterapia e dall’esposizione a elevate frazioni di ossigeno; per questo si monitorano spirometria e diffusione alveolo-capillare. Busulfan, metotrexato e altri farmaci possono dare tossicità polmonare. Il cisplatino è nefrotossico per danno tubulare, con perdita di magnesio e potassio: si previene con iperidratazione, diuresi adeguata e supplementazione di magnesio, evitando altri nefrotossici. Il metotrexato ad alte dosi precipita nei tubuli in urine acide: servono idratazione, alcalinizzazione delle urine, monitoraggio dei livelli plasmatici e rescue con acido folinico (leucovorin), con glucarpidasi nei casi di grave ritardata eliminazione. L’ifosfamide è nefrotossica e può causare encefalopatia, trattata anche con blu di metilene.
Neurotossicità, vescica e altre tossicità d’organo
La neuropatia periferica sensitiva è tipica di platini (cisplatino, oxaliplatino), taxani (paclitaxel, docetaxel), alcaloidi della vinca (vincristina) e bortezomib. L’oxaliplatino dà anche una neuropatia acuta scatenata dal freddo, con disestesie e laringospasmo; la vincristina può causare stipsi e ileo paralitico per neuropatia autonomica, ed è fatale se somministrata per errore per via intratecale. Il cisplatino è ototossico. La citarabina ad alte dosi causa una sindrome cerebellare.
La ciclofosfamide e l’ifosfamide producono acroleina, metabolita tossico per l’urotelio che causa cistite emorragica: si previene con idratazione e con il mesna, che neutralizza l’acroleina in vescica. Fra le altre tossicità tipiche vanno ricordate le reazioni di ipersensibilità ai taxani (soprattutto paclitaxel, per il veicolo, prevenute con premedicazione) e ai platini (più frequenti con carboplatino dopo molti cicli), la ritenzione idrica da docetaxel, l’alopecia, le lesioni da stravaso dei vescicanti (antracicline, alcaloidi della vinca), per le quali il dexrazoxano è l’antidoto nelle antracicline, e la sindrome mano-piede da capecitabina e doxorubicina liposomiale.
Sindrome da lisi tumorale e tossicità tardive
La sindrome da lisi tumorale è un’emergenza metabolica dovuta al rilascio massivo del contenuto intracellulare all’inizio del trattamento di tumori molto chemiosensibili e ad alta proliferazione, come linfomi aggressivi (in particolare il linfoma di Burkitt) e leucemie acute con alta conta leucocitaria. Comporta iperuricemia, iperkaliemia, iperfosfatemia con ipocalcemia secondaria e insufficienza renale acuta. La prevenzione si basa sull’idratazione e su allopurinolo o, nei pazienti ad alto rischio, rasburicase (controindicato nel deficit di G6PD).
Le tossicità tardive riguardano soprattutto i lungo-sopravviventi: infertilità e insufficienza gonadica (in particolare da alchilanti, per cui va proposta la preservazione della fertilità prima del trattamento), cardiomiopatia, seconde neoplasie (leucemie mieloidi acute secondarie da alchilanti e da inibitori della topoisomerasi II come etoposide, con latenze diverse), osteoporosi e disturbi cognitivi.
Come cade la tossicità da chemioterapia al concorso
La tossicità da chemioterapia si presta a quesiti di abbinamento puro e a casi clinici. Gli abbinamenti classici da avere sicuri sono: antracicline e cardiomiopatia dilatativa; bleomicina e fibrosi polmonare; cisplatino e nefrotossicità, ototossicità, ipomagnesemia, vomito; vincristina e neuropatia con stipsi; ciclofosfamide e cistite emorragica (mesna); metotrexato e mucosite, mielosoppressione, rescue con acido folinico; irinotecan e diarrea; fluoropirimidine e deficit di DPD; paclitaxel e ipersensibilità; oxaliplatino e neuropatia da freddo. I casi clinici tipici sono un paziente febbrile dieci giorni dopo la chemioterapia (neutropenia febbrile, antibiotico subito) o un paziente con linfoma ad alto carico che sviluppa oliguria e iperkaliemia al secondo giorno (sindrome da lisi tumorale).
Gli errori tipici sono attendere la conta dei neutrofili o l’esito delle colture prima di iniziare l’antibiotico, confondere mesna (vescica) con leucovorin (metotrexato) e dexrazoxano (antracicline), attribuire la mielotossicità prevalente al cisplatino anziché al carboplatino, dimenticare che la cardiotossicità da antracicline può comparire anni dopo e usare rasburicase senza escludere il deficit di G6PD. Per allenarti con quesiti di questo tipo, ognuno con spiegazione dei distrattori, puoi usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La tossicità da chemioterapia nasce dalla scarsa selettività dei citotossici per i tessuti ad alto turnover e dalle tossicità d’organo specifiche di ogni farmaco. Mielosoppressione e neutropenia febbrile sono le complicanze più importanti; nausea, vomito, mucosite e diarrea le più frequenti. Ogni farmaco ha una firma: antracicline e cuore, bleomicina e polmone, cisplatino e rene, vincristina e nervo, ciclofosfamide e vescica. Prevenzione mirata (antiemetici, mesna, acido folinico, idratazione, fattori di crescita, test DPYD) e riconoscimento rapido delle emergenze sono il nucleo da portare al concorso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.