Antiemetici: farmacologia per il Concorso SSM
24 Settembre 2026 · Mario Lomele
Gli antiemetici sono un gruppo eterogeneo di farmaci accomunati dall’obiettivo di controllare nausea e vomito, ma molto diversi per bersaglio, indicazioni ed effetti avversi. Proprio questa eterogeneità li rende un argomento insidioso al Concorso SSM: le domande chiedono di collegare il recettore bloccato alla causa del vomito, di riconoscere le reazioni extrapiramidali da metoclopramide, l’allungamento del QT da ondansetron, il farmaco da evitare nel Parkinson e la scelta in gravidanza. In questa scheda li mettiamo in ordine, dal riflesso del vomito agli errori tipici.
Che cosa sono gli antiemetici e come nasce il vomito
Il vomito è un riflesso coordinato da un insieme di nuclei del tronco encefalico, spesso chiamato centro del vomito, che comprende il nucleo del tratto solitario. Questo centro riceve stimoli da quattro fonti principali. La prima è la zona chemorecettrice trigger, situata nell’area postrema del pavimento del quarto ventricolo, fuori dalla barriera ematoencefalica, che percepisce farmaci e tossine nel sangue ed è ricca di recettori dopaminergici D2, serotoninergici 5-HT3 e neurochininici NK1. La seconda è il tratto gastrointestinale, da cui partono segnali vagali mediati in gran parte dalla serotonina liberata dalle cellule enterocromaffini. La terza è il sistema vestibolare, che agisce attraverso recettori istaminergici H1 e muscarinici. La quarta è la corteccia, responsabile del vomito anticipatorio e di quello legato a emozioni e dolore.
Capire questa mappa è la chiave per scegliere il farmaco giusto: ogni gruppo di antiemetici blocca un recettore diverso e funziona bene solo quando quella via è la protagonista. È il motivo per cui la stessa molecola può essere eccellente nella nausea da chemioterapia e quasi inutile nella cinetosi.
Le principali classi di antiemetici
Gli antagonisti dei recettori 5-HT3, come ondansetron, granisetron e palonosetron, bloccano la serotonina sia a livello delle afferenze vagali intestinali sia nella zona chemorecettrice. Sono la base della prevenzione della nausea e del vomito da chemioterapia, soprattutto nella fase acuta, e sono molto usati nella nausea postoperatoria. Il palonosetron ha un’emivita più lunga e una maggiore efficacia sulla fase ritardata.
Gli antagonisti dopaminergici D2 comprendono la metoclopramide e il domperidone, che hanno anche un effetto procinetico sul tratto digestivo superiore, e le fenotiazine e i butirrofenoni, come proclorperazina e aloperidolo, usati anche in cure palliative. La metoclopramide attraversa la barriera ematoencefalica, mentre il domperidone la attraversa poco e causa meno effetti extrapiramidali, pur avendo altri problemi cardiaci.
Gli antagonisti del recettore NK1 per la sostanza P, come aprepitant, fosaprepitant e netupitant, sono particolarmente utili nella fase ritardata del vomito da chemioterapia altamente emetogena, in associazione con un antagonista 5-HT3 e il desametasone. Completano il quadro gli antistaminici H1 e gli anticolinergici, come dimenidrinato, meclizina e scopolamina, farmaci della cinetosi e dei disturbi vestibolari; i corticosteroidi, in particolare il desametasone, dal meccanismo non del tutto chiarito ma molto efficaci in associazione; le benzodiazepine, utili nel vomito anticipatorio; i cannabinoidi, riservati a casi selezionati; l’olanzapina, un antipsicotico atipico ormai inserito in diversi schemi per la chemioterapia.
Indicazioni cliniche
Nella nausea e nel vomito da chemioterapia la scelta dipende dal potenziale emetogeno del regime: per quelli più emetogeni si usa una combinazione di antagonista 5-HT3, antagonista NK1 e desametasone, a cui si può aggiungere l’olanzapina. Nella nausea postoperatoria si usano ondansetron, desametasone e droperidolo, spesso in profilassi nei pazienti a rischio. Nella gastroparesi, ad esempio diabetica, la metoclopramide unisce l’effetto antiemetico a quello procinetico, ma il suo uso è limitato nel tempo per il rischio neurologico.
Nella cinetosi i farmaci di scelta sono la scopolamina transdermica e gli antistaminici di prima generazione, mentre gli antagonisti 5-HT3 sono poco efficaci. Nei disturbi vestibolari acuti si usano antistaminici e anticolinergici per brevi periodi. In gravidanza, per nausea e vomito del primo trimestre, le opzioni iniziali comprendono l’associazione di doxilamina e piridossina, con metoclopramide e ondansetron come alternative nelle forme più impegnative e nell’iperemesi gravidica, dove sono fondamentali anche reidratazione e correzione elettrolitica. In cure palliative l’aloperidolo è molto usato nella nausea di origine metabolica o da farmaci.
Effetti avversi
La metoclopramide, bloccando i recettori D2 dello striato, può causare reazioni extrapiramidali: distonie acute, come crisi oculogire, torcicollo e trisma, più frequenti nei giovani e nelle donne; acatisia; parkinsonismo nell’anziano; discinesia tardiva con l’uso prolungato, potenzialmente irreversibile. Per questo il suo impiego è raccomandato per brevi periodi. Il blocco dopaminergico ipofisario aumenta la prolattina, con galattorrea e disturbi mestruali. Raramente, come gli antipsicotici, può provocare la sindrome neurolettica maligna. Le distonie acute si trattano con anticolinergici come il biperidene o con difenidramina.
Gli antagonisti 5-HT3 causano soprattutto cefalea, stipsi e aumento delle transaminasi; l’effetto più importante da ricordare è l’allungamento dose-dipendente dell’intervallo QT, particolarmente rilevante per la somministrazione endovenosa. Anche il domperidone, droperidolo, aloperidolo e alcune fenotiazine possono allungare il QT, e il domperidone è stato associato ad aritmie ventricolari e morte improvvisa, con limitazioni d’uso nei pazienti a rischio. Gli antistaminici e la scopolamina causano sedazione ed effetti anticolinergici. Il desametasone può dare iperglicemia e insonnia, l’aprepitant interagisce con il metabolismo di altri farmaci.
Controindicazioni
La metoclopramide è controindicata nell’ostruzione meccanica, nella perforazione e nell’emorragia gastrointestinale, perché lo stimolo procinetico può essere dannoso: nell’occlusione intestinale il vomito è un sintomo da interpretare, non da sopprimere. È controindicata nel feocromocitoma, dove può scatenare crisi ipertensive, nell’epilessia e nel morbo di Parkinson, dove peggiora i sintomi motori. Nei pazienti parkinsoniani si preferisce il domperidone, che non attraversa in modo significativo la barriera ematoencefalica, oppure un antagonista 5-HT3, con attenzione a non associare altri antidopaminergici centrali.
Gli antagonisti 5-HT3, il domperidone e i neurolettici vanno evitati nella sindrome del QT lungo congenita e usati con cautela in presenza di ipokaliemia, ipomagnesemia o altri farmaci che allungano il QT. Gli anticolinergici, come la scopolamina, sono controindicati nel glaucoma ad angolo chiuso e vanno usati con prudenza nell’ipertrofia prostatica e nell’anziano con decadimento cognitivo.
Interazioni farmacologiche
Gli antagonisti 5-HT3 associati a farmaci serotoninergici, come SSRI, SNRI, triptani, tramadolo e linezolid, possono contribuire a una sindrome serotoninergica. Tutti i farmaci che allungano il QT, compresi macrolidi, chinoloni, antipsicotici, amiodarone e metadone, sommano il loro effetto a quello di ondansetron, domperidone e droperidolo. La metoclopramide associata ad antipsicotici aumenta il rischio extrapiramidale e antagonizza l’effetto dei farmaci dopaminergici come levodopa. Accelerando lo svuotamento gastrico può modificare l’assorbimento di altri farmaci. L’aprepitant è un inibitore moderato del CYP3A4 e un induttore del CYP2C9, con effetti su desametasone, warfarin e contraccettivi ormonali, la cui efficacia può ridursi.
Come cadono gli antiemetici al concorso
Le domande tipiche del Concorso SSM riguardano il giovane che, dopo metoclopramide in pronto soccorso, sviluppa torcicollo e deviazione dello sguardo: si tratta di una distonia acuta da trattare con un anticolinergico. Oppure il paziente con Parkinson e nausea, per il quale la metoclopramide è la risposta sbagliata. Compare spesso la domanda sul recettore bersaglio dell’ondansetron, sul farmaco più indicato nella cinetosi e sullo schema di prevenzione del vomito da chemioterapia altamente emetogena, con la combinazione di antagonista 5-HT3, antagonista NK1 e desametasone.
Il modo migliore per consolidare queste associazioni è lavorare sulle domande reali delle prove degli anni precedenti e poi su simulazioni che spieghino il ragionamento. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia permettono di rivedere ogni risposta alla luce del recettore coinvolto e del contesto clinico.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è considerare gli antiemetici intercambiabili: la scelta dipende dalla via del vomito coinvolta. Il secondo è proporre l’ondansetron nella cinetosi, dove sono più efficaci scopolamina e antistaminici. Il terzo è dimenticare che la metoclopramide causa effetti extrapiramidali e iperprolattinemia e che è controindicata nel Parkinson e nell’ostruzione intestinale. Il quarto è ignorare il QT: ondansetron, domperidone e droperidolo lo allungano, e l’associazione con altri farmaci che lo prolungano è un tranello frequente. Infine, molti candidati trascurano il ruolo del desametasone e degli antagonisti NK1 nella fase ritardata del vomito da chemioterapia.
In sintesi
Gli antiemetici agiscono su recettori diversi del riflesso del vomito: 5-HT3 per ondansetron e affini, D2 per metoclopramide, domperidone e neurolettici, NK1 per aprepitant, H1 e muscarinici per antistaminici e scopolamina, a cui si aggiungono desametasone, benzodiazepine e olanzapina. La chemioterapia richiede combinazioni, la cinetosi scopolamina e antistaminici, la gastroparesi un procinetico. La metoclopramide causa distonie e iperprolattinemia ed è controindicata nel Parkinson e nell’ostruzione, mentre ondansetron e domperidone allungano il QT. Associare ogni farmaco al suo recettore è il metodo più sicuro per rispondere correttamente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.