Iperemesi gravidica: clinica, diagnosi e gestione SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’iperemesi gravidica è la forma più grave del vomito in gravidanza, quella che porta la donna al pronto soccorso con disidratazione, chetosi e calo di peso, e che al Concorso Nazionale SSM viene chiesta con una certa regolarità perché intreccia ostetricia, medicina d’urgenza ed endocrinologia. Le domande più frequenti riguardano la definizione e la distinzione dalla nausea fisiologica del primo trimestre, le associazioni con la gravidanza multipla e la malattia trofoblastica, le alterazioni elettrolitiche e tiroidee che l’accompagnano e la complicanza neurologica da non dimenticare mai, l’encefalopatia di Wernicke. In questo articolo l’argomento è ordinato come lo studieresti su un manuale, con l’attenzione rivolta al modo in cui viene interrogato.
Che cos’è l’iperemesi gravidica
La nausea e il vomito del primo trimestre interessano la maggior parte delle gravidanze, iniziano intorno alla quinta-sesta settimana, raggiungono il picco fra la nona e la dodicesima e si attenuano entro la fine del primo trimestre o poco dopo. L’iperemesi gravidica è l’estremo di questo spettro: un vomito persistente e intrattabile che compromette lo stato di nutrizione e idratazione e che, per convenzione, si definisce dalla combinazione di vomito grave con calo ponderale superiore al cinque per cento del peso pregravidico, disidratazione e chetonuria, dopo aver escluso altre cause. È una diagnosi di esclusione, non un semplice grado maggiore di nausea, e colpisce una piccola quota di gestanti, con tendenza a recidivare nelle gravidanze successive.
Dal punto di vista temporale, l’iperemesi compare nel primo trimestre e si risolve in genere entro la ventesima settimana, anche se in una minoranza di donne persiste fino al parto. Un vomito che inizia dopo il primo trimestre non è iperemesi gravidica e impone una ricerca attiva di altre cause.
Fisiopatologia e fattori di rischio
L’eziologia è multifattoriale e non del tutto chiarita. Il fattore più studiato è la gonadotropina corionica umana: la curva dei sintomi ricalca quella dell’hCG, e le condizioni con hCG più elevata, come la gravidanza multipla e la mola vescicolare, si associano a forme più gravi. Concorrono gli estrogeni, che rallentano lo svuotamento gastrico, il progesterone con il suo effetto sulla motilità del tratto digerente, la predisposizione genetica, di cui negli ultimi anni è stato individuato un ruolo per l’ormone GDF15 prodotto dalla placenta, e fattori psicologici che sono più spesso conseguenza che causa. L’hCG condivide la subunità alfa con il TSH e ha una debole attività stimolante sul recettore tiroideo: questo spiega l’ipertiroidismo gestazionale transitorio che accompagna molte iperemesi e che va distinto dall’ipertiroidismo vero.
I fattori di rischio riconosciuti sono la gravidanza multipla, la malattia trofoblastica gestazionale, una pregressa iperemesi, la familiarità (madre o sorelle con iperemesi), il feto di sesso femminile, la nulliparità, la giovane età, la storia di chinetosi o di nausea da estrogeni e la presenza di Helicobacter pylori, per il quale esiste un’associazione epidemiologica. Il fumo, curiosamente, sembra associato a un rischio minore, probabilmente attraverso l’effetto sull’hCG.
Clinica
La paziente riferisce vomito ripetuto, spesso al risveglio ma poi nell’arco di tutta la giornata, con incapacità di trattenere cibi e liquidi, scialorrea, avversione per gli odori, e un calo di peso che progredisce nel giro di settimane. All’esame obiettivo si rilevano i segni della disidratazione: mucose secche, ridotto turgore cutaneo, tachicardia, ipotensione ortostatica, oliguria. L’alito può essere chetonico. Nelle forme gravi e protratte compaiono i segni della malnutrizione, con astenia marcata, perdita di massa muscolare e, nei casi più severi, le manifestazioni del deficit di tiamina: confusione, atassia, alterazioni oculomotorie. Il quadro può accompagnarsi a modesti dolori epigastrici da esofagite o da lacerazioni di Mallory-Weiss, con striature ematiche nel vomito.
La gravità si stabilisce con scale cliniche che valutano frequenza degli episodi, durata della nausea e numero di conati; ai fini pratici contano il calo ponderale, la chetonuria, gli squilibri elettrolitici e l’incapacità di alimentarsi per via orale.
Diagnosi
La diagnosi è clinica e di esclusione. Gli esami di laboratorio servono a definire la gravità e a intercettare le complicanze: l’esame urine mostra chetonuria ed elevato peso specifico; gli elettroliti sierici rivelano ipokaliemia, iponatriemia e ipocloremia con alcalosi metabolica ipocloremica da perdita di acido gastrico; la funzionalità renale può mostrare un’insufficienza prerenale con aumento di creatinina e urea; l’emocromo evidenzia emoconcentrazione; le transaminasi sono moderatamente elevate in una quota di pazienti e si normalizzano con la risoluzione del vomito; lipasi e amilasi possono aumentare lievemente. La funzione tiroidea mostra spesso un TSH soppresso con FT4 normale o lievemente aumentato, senza anticorpi anti-recettore del TSH e senza gozzo o oftalmopatia: è l’ipertiroidismo gestazionale transitorio, che non richiede terapia antitiroidea e si risolve con la discesa dell’hCG.
L’ecografia ostetrica è obbligatoria: conferma la gravidanza intrauterina e la sua vitalità, individua una gravidanza multipla e soprattutto esclude la mola vescicolare, che si presenta con vomito grave, utero più grande dell’epoca, hCG molto elevata e il caratteristico aspetto ecografico a “tempesta di neve” con cisti ovariche teco-luteiniche. Nei casi atipici o resistenti alla terapia vanno valutati esami mirati per escludere altre cause di vomito.
Diagnosi differenziale
La prima distinzione è dalla nausea e vomito fisiologici della gravidanza, che non provocano calo ponderale, disidratazione né chetonuria. Vanno poi escluse le cause gastrointestinali: gastroenterite, ulcera peptica, appendicite acuta, colecistite e calcolosi biliare, pancreatite, epatite, occlusione intestinale. Fra le cause urologiche la pielonefrite e la colica renale; fra quelle metaboliche ed endocrine la chetoacidosi diabetica, l’ipertiroidismo vero (morbo di Basedow), l’iperparatiroidismo con ipercalcemia e l’insufficienza surrenalica; fra quelle neurologiche l’ipertensione endocranica e le lesioni vestibolari; fra quelle iatrogene i farmaci, a cominciare dal ferro. Tra le cause ostetriche, oltre alla mola vescicolare, va ricordata la steatosi epatica acuta gravidica, che però compare nel terzo trimestre. Un vomito che compare dopo la ventesima settimana, che si associa a dolore addominale, febbre, cefalea o segni neurologici, o che esordisce per la prima volta in una gravidanza avanzata, non è iperemesi gravidica finché non è provato il contrario.
Gestione per principi
Nelle forme lievi il trattamento è ambulatoriale e si fonda su misure dietetiche (pasti piccoli e frequenti, cibi secchi e poveri di grassi, liquidi lontano dai pasti), sull’evitare gli stimoli scatenanti e sull’uso di antiemetici di prima linea, fra cui la combinazione di piridossina e doxilamina e gli antistaminici, con gli antagonisti dopaminergici e gli antagonisti della serotonina come opzioni successive. Lo zenzero ha evidenze modeste ma è considerato sicuro. Il rapporto rischio-beneficio dei farmaci nel primo trimestre va sempre valutato, ma la nausea non trattata ha essa stessa costi clinici e va quindi affrontata.
L’iperemesi vera richiede quasi sempre il ricovero. I cardini sono la reidratazione endovenosa, la correzione delle alterazioni elettrolitiche, in particolare dell’ipokaliemia, e la somministrazione di tiamina prima di qualsiasi infusione contenente glucosio, per evitare di precipitare un’encefalopatia di Wernicke in una paziente già carente. La terapia antiemetica viene somministrata per via parenterale; nei casi refrattari si ricorre ai corticosteroidi, evitandoli nelle prime settimane del primo trimestre. La nutrizione enterale con sondino è preferita alla parenterale, riservata alle forme più gravi per i rischi infettivi e trombotici del catetere. Vanno inoltre considerate la profilassi antitrombotica nella paziente immobilizzata e disidratata, la protezione gastrica e il sostegno psicologico. La ripresa dell’alimentazione orale è graduale e il calo ponderale va monitorato fino alla stabilizzazione.
Complicanze materne e fetali
Le complicanze materne derivano dalla disidratazione, dalla malnutrizione e dal vomito ripetuto: insufficienza renale prerenale, squilibri elettrolitici con rischio aritmico da ipokaliemia, alcalosi metabolica, esofagite e sindrome di Mallory-Weiss, più raramente rottura esofagea, pneumomediastino e tromboembolismo venoso. La complicanza più temuta è l’encefalopatia di Wernicke da deficit di tiamina, con la triade di confusione, atassia e oftalmoplegia, che può lasciare esiti permanenti e che viene precipitata dalla somministrazione di glucosio senza vitamina. La mielinolisi pontina centrale è il rischio della correzione troppo rapida di un’iponatriemia grave. Le forme protratte si associano a depressione e a un impatto rilevante sulla qualità della vita.
Sul versante fetale, le forme lievi e moderate non hanno conseguenze e, anzi, la nausea del primo trimestre si associa a un rischio più basso di aborto. Le forme gravi con calo ponderale importante e scarso incremento di peso in gravidanza si associano invece a basso peso alla nascita, ritardo di crescita e parto pretermine. Non è stato dimostrato un aumento delle malformazioni.
Come cade l’iperemesi gravidica al concorso
Le domande sull’iperemesi gravidica seguono alcuni schemi fissi. Il primo è il caso clinico con una donna al primo trimestre, vomito incoercibile, calo ponderale e chetonuria, dove si chiede la diagnosi o l’esame da eseguire per primo, e la risposta attesa è l’ecografia per escludere la gravidanza multipla e la mola vescicolare. Il secondo è la domanda sul quadro di laboratorio tipico: l’alcalosi metabolica ipocloremica con ipokaliemia, oppure il TSH soppresso con FT4 normale dell’ipertiroidismo gestazionale transitorio, con il tranello dell’avvio di una terapia antitiroidea. Il terzo riguarda la complicanza da carenza vitaminica, con l’encefalopatia di Wernicke e la regola della tiamina prima del glucosio. Il quarto chiede il fattore di rischio o l’associazione più forte, e la risposta gira intorno all’hCG elevata, alla gravidanza gemellare e alla malattia trofoblastica. Il quinto è la domanda differenziale: quale caratteristica rende improbabile la diagnosi di iperemesi (l’esordio dopo la ventesima settimana, il dolore addominale, la febbre).
Provare a rispondere sotto tempo, con la correzione ragionata di ogni opzione, è l’esercizio più utile: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ricostruiscono proprio questi casi e mostrano dove i distrattori sono costruiti per ingannare.
In sintesi
L’iperemesi gravidica è il vomito grave e persistente del primo trimestre con calo di peso superiore al cinque per cento, disidratazione e chetonuria, diagnosticato per esclusione. È legato all’hCG e per questo è più frequente e più grave nella gravidanza multipla e nella mola vescicolare, che l’ecografia deve escludere. Il laboratorio mostra ipokaliemia, alcalosi metabolica ipocloremica, insufficienza prerenale, modesto rialzo delle transaminasi e spesso un ipertiroidismo transitorio che non va trattato. La gestione si basa su reidratazione, correzione degli elettroliti, tiamina prima del glucosio, antiemetici per gradi e nutrizione enterale nei casi refrattari. L’encefalopatia di Wernicke è la complicanza materna da temere, mentre il feto risente solo delle forme gravi e protratte, con basso peso e prematurità.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.