Concorso SSM

Toni cardiaci: primo, secondo, terzo e quarto tono per l’SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

I toni cardiaci sono la base dell’auscultazione del cuore e, al tempo stesso, uno degli argomenti che il Concorso Nazionale SSM utilizza per verificare se il candidato ragiona in termini di fisiologia oppure ripete etichette. Sapere che il primo tono corrisponde alla chiusura delle valvole atrioventricolari è necessario ma non sufficiente: le domande chiedono perché un tono si sdoppia, che cosa significa uno sdoppiamento fisso, quando un terzo tono è fisiologico e quando è segno di scompenso. In questo articolo affrontiamo i toni cardiaci con il rigore del manuale e con l’attenzione pratica di chi deve rispondere in pochi secondi.

Che cosa sono i toni cardiaci

I toni cardiaci sono rumori brevi, di origine vibratoria, prodotti dalla brusca decelerazione del sangue e dalla tensione delle strutture valvolari e parietali nei momenti di chiusura delle valvole o di riempimento rapido dei ventricoli. Si distinguono due toni fisiologici, il primo e il secondo, che delimitano la sistole ventricolare, e due toni aggiunti, il terzo e il quarto, che compaiono in diastole e che possono essere fisiologici o patologici a seconda dell’età e del contesto. A questi si aggiungono rumori brevi di natura diversa, come il click di eiezione, lo schiocco d’apertura e il click mesosistolico, che non sono toni in senso stretto ma vengono spesso raggruppati nella stessa famiglia. Il confine con i soffi cardiaci è dato dalla durata: i toni sono eventi puntiformi, i soffi occupano una porzione del ciclo.

Fisiopatologia dei quattro toni

Il primo tono nasce dalla chiusura della mitrale e della tricuspide all’inizio della sistole ventricolare, quando la pressione ventricolare supera quella atriale. La componente mitralica precede di poco quella tricuspidale, ma la distanza è così breve che normalmente il tono viene percepito come unico. La sua intensità dipende dalla posizione dei lembi al momento della chiusura: se i lembi sono ancora ampiamente aperti perché l’intervallo PR è corto o perché la stenosi mitralica mantiene alto il gradiente atrio-ventricolare, la chiusura è brusca e il tono è forte; se i lembi sono già quasi chiusi, come nel PR lungo o nell’insufficienza mitralica con lembi fibrotici, il tono è attenuato.

Il secondo tono nasce dalla chiusura delle semilunari aortica e polmonare alla fine della sistole. La componente aortica precede quella polmonare perché la pressione aortica è più alta e il ventricolo sinistro completa prima l’eiezione. In inspirazione il ritorno venoso al cuore destro aumenta, la sistole destra si allunga e la componente polmonare ritarda ulteriormente: nasce così lo sdoppiamento fisiologico del secondo tono, udibile al focolaio polmonare in inspirazione e assente in espirazione.

Il terzo tono è un rumore protodiastolico a bassa frequenza, generato dalla brusca decelerazione del sangue che entra in un ventricolo durante la fase di riempimento rapido. È fisiologico nei bambini, nei giovani e in gravidanza, perché il riempimento è vivace e le pareti sono elastiche. Diventa patologico quando esprime un ventricolo dilatato con pressioni di riempimento elevate: è il galoppo protodiastolico dello scompenso cardiaco sistolico e dell’insufficienza mitralica severa.

Il quarto tono è un rumore telediastolico a bassa frequenza, prodotto dalla contrazione atriale che spinge il sangue in un ventricolo rigido e poco distensibile. Non può esistere in fibrillazione atriale, perché manca la sistole atriale. Si ascolta nell’ipertrofia ventricolare da ipertensione o da stenosi aortica, nella cardiomiopatia ipertrofica e nell’ischemia acuta, dove la compliance ventricolare si riduce bruscamente.

Come si esaminano i toni cardiaci

L’auscultazione si esegue nei quattro focolai classici, con il paziente in decubito supino, poi in decubito laterale sinistro per i rumori apicali a bassa frequenza e seduto inclinato in avanti per i rumori della base. Il diaframma del fonendoscopio raccoglie i suoni ad alta frequenza, quindi il primo e il secondo tono, i click e gli schiocchi; la campana, appoggiata con leggera pressione, raccoglie i suoni a bassa frequenza, cioè terzo e quarto tono e il rullio mitralico. Un errore frequente è premere troppo con la campana: la cute tesa si comporta come un diaframma e i toni bassi scompaiono.

L’identificazione del primo tono si fa palpando contemporaneamente il polso carotideo: il primo tono precede immediatamente l’onda sfigmica, il secondo la segue. Alla base del cuore il secondo tono è più forte del primo, all’apice avviene il contrario. Si descrivono poi intensità, sdoppiamento e presenza di toni aggiunti, valutando il comportamento con la respirazione. Quando coesistono tre toni per ciclo si parla di ritmo di galoppo, che a frequenza elevata può fondere il terzo e il quarto tono in un galoppo di sommazione.

Le variazioni del primo tono

Un primo tono accentuato si ritrova nella stenosi mitralica con lembi ancora mobili, nelle tachicardie, nella sindrome da preeccitazione con PR corto e in tutte le condizioni ipercinetiche. Un primo tono attenuato compare nel blocco atrioventricolare di primo grado, nell’insufficienza mitralica, nella stenosi mitralica calcifica con lembi immobili, nella disfunzione ventricolare sinistra severa e in tutte le situazioni in cui la trasmissione del suono è ostacolata, come l’obesità, l’enfisema e il versamento pericardico. Un primo tono di intensità variabile da battito a battito è un indizio prezioso: si osserva nella fibrillazione atriale, per la variabilità dei cicli, e nel blocco atrioventricolare completo, dove la dissociazione fra atri e ventricoli produce il cosiddetto tono di cannone quando la contrazione atriale coincide con quella ventricolare.

Gli sdoppiamenti del secondo tono

Lo sdoppiamento del secondo tono è la parte più chiesta dell’argomento e va imparata come una tabella. Lo sdoppiamento fisiologico compare in inspirazione e scompare in espirazione. Lo sdoppiamento ampio persistente, che aumenta ancora in inspirazione, si osserva quando la componente polmonare è ritardata, come nel blocco di branca destra, nella stenosi polmonare e nell’ipertensione polmonare con ventricolo destro sovraccarico. Lo sdoppiamento fisso, che non varia con gli atti respiratori, è il segno caratteristico del difetto interatriale: lo shunt sinistro-destro mantiene il ventricolo destro costantemente sovraccarico e la respirazione non riesce più a modificare la differenza fra le due componenti. Lo sdoppiamento paradosso, o invertito, compare quando è la componente aortica a ritardare, come nel blocco di branca sinistra, nella stenosi aortica severa e nel pacing ventricolare destro: in questo caso lo sdoppiamento si sente in espirazione e si chiude in inspirazione, perché il ritardo fisiologico della componente polmonare in inspirazione la riavvicina a quella aortica. Chi vuole rivedere i correlati elettrocardiografici di questi blocchi trova utile la scheda su blocco di branca.

Un secondo tono unico si riscontra quando una delle due componenti manca o è inudibile: stenosi aortica calcifica severa, atresia polmonare, tetralogia di Fallot, oppure quando le due componenti sono fuse come nella trasposizione dei grossi vasi. Un secondo tono con componente polmonare accentuata, udibile anche all’apice, è invece indice di ipertensione polmonare.

Cause principali e quadri tipici dei rumori aggiunti

Il click di eiezione è un rumore protosistolico ad alta frequenza, subito dopo il primo tono, prodotto dall’apertura di una valvola semilunare stenotica ma ancora elastica o dalla brusca distensione di un grosso vaso dilatato. Il click aortico non varia con il respiro; il click polmonare, unico rumore del cuore destro che si attenua in inspirazione, è l’eccezione che il concorso ama proporre. Il click mesosistolico è la firma del prolasso mitralico e si anticipa con le manovre che riducono il volume ventricolare. Lo schiocco d’apertura è un rumore protodiastolico ad alta frequenza tipico della stenosi mitralica a lembi mobili: quanto più è vicino al secondo tono, tanto più severa è la stenosi, perché la pressione atriale sinistra elevata forza l’apertura precoce della valvola. Il knock pericardico è un tono protodiastolico secco della pericardite costrittiva, da distinguere dal terzo tono per la frequenza più alta. Lo sfregamento pericardico, infine, è un rumore superficiale e raschiante a tre componenti, non un tono, tipico della pericardite acuta.

Segnali di allarme

Un terzo tono di nuova comparsa in un adulto oltre i quarant’anni, specialmente se associato a dispnea, ortopnea o edemi, è un segno forte di scompenso e correla con pressioni di riempimento elevate e con la prognosi. Un quarto tono comparso durante un episodio di dolore toracico suggerisce ischemia acuta e disfunzione diastolica transitoria. Toni molto ovattati, con ipotensione e turgore giugulare, compongono la triade di Beck del tamponamento cardiaco, che richiede un ecocardiogramma immediato. Un primo tono di intensità variabile con bradicardia marcata deve far pensare al blocco atrioventricolare completo. Uno sdoppiamento fisso in un giovane con dispnea da sforzo può essere il primo indizio di un difetto interatriale non diagnosticato.

Approccio diagnostico

L’auscultazione orienta, ma la conferma passa per l’elettrocardiogramma e per l’ecocardiogramma. L’ECG chiarisce la durata del PR, la presenza di blocchi di branca, i segni di ipertrofia ventricolare e il ritmo di base, tutti elementi che spiegano le variazioni dei toni; la guida su come leggere un ECG aiuta a collegare le due semeiotiche. L’ecocardiogramma con Doppler dimostra la lesione valvolare sospettata, misura le dimensioni delle camere, stima le pressioni polmonari e quantifica la funzione sistolica e diastolica: un terzo tono patologico corrisponde tipicamente a un pattern di riempimento restrittivo, un quarto tono a un pattern da alterato rilasciamento. La fonocardiografia, un tempo usata per documentare i toni, è oggi un metodo di interesse quasi esclusivamente didattico. I peptidi natriuretici completano il quadro quando il terzo tono fa sospettare uno scompenso.

Come cadono i toni cardiaci al concorso

Le domande sui toni cardiaci nel concorso SSM ricorrono in poche forme, che vale la pena riconoscere.

• Lo sdoppiamento e la sua causa. Si descrive uno sdoppiamento del secondo tono che non varia con il respiro e si chiede la diagnosi: difetto interatriale. Nella variante si chiede in quale condizione lo sdoppiamento diventa paradosso: blocco di branca sinistra o stenosi aortica severa.
• Il tono aggiunto e il suo significato. Un terzo tono in un paziente con dispnea ed edemi indica scompenso con sovraccarico di volume; un quarto tono indica un ventricolo rigido e non può comparire in fibrillazione atriale.
• L’intensità del primo tono. Si chiede in quale condizione il primo tono è accentuato o attenuato, oppure cosa significa un primo tono di intensità variabile.
• Il rumore breve e la valvola. Uno schiocco d’apertura seguito da rullio diastolico apicale: stenosi mitralica, con la domanda su cosa indica la vicinanza dello schiocco al secondo tono.
• La triade clinica. Toni ovattati, ipotensione e turgore giugulare: si chiede la diagnosi o l’esame più urgente.

Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi scenari con la spiegazione di ogni distrattore, che è il modo più efficace per consolidare una tabella altrimenti facile da confondere.

In sintesi

I toni cardiaci sono quattro: il primo e il secondo delimitano la sistole e nascono dalla chiusura, rispettivamente, delle valvole atrioventricolari e delle semilunari; il terzo e il quarto sono toni diastolici che esprimono un riempimento rapido in un ventricolo dilatato o una contrazione atriale contro un ventricolo rigido. Lo sdoppiamento del secondo tono è fisiologico in inspirazione, fisso nel difetto interatriale, paradosso nel blocco di branca sinistra e nella stenosi aortica severa. Il quarto tono non esiste in fibrillazione atriale, il click polmonare è l’unico rumore destro che si attenua in inspirazione, lo schiocco d’apertura vicino al secondo tono indica una stenosi mitralica severa. Con queste regole ben chiare, la maggior parte delle domande di semeiotica cardiaca diventa un esercizio di logica.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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