Soffi cardiaci: classificazione, manovre e domande SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

I soffi cardiaci sono uno degli argomenti di semeiotica che più spesso mettono in difficoltà chi prepara il Concorso Nazionale SSM: non perché siano concettualmente complessi, ma perché richiedono di tenere insieme fisiologia, anatomia valvolare e clinica in poche righe di quesito. Un candidato che sa collocare un soffio nel ciclo cardiaco, riconoscerne la sede di massima intensità e collegarlo alle manovre che lo modificano risponde con sicurezza a domande che, altrimenti, sembrano trabocchetti. In questo articolo ripercorriamo l’argomento come lo troverete nei manuali, con l’occhio rivolto a ciò che il concorso chiede davvero.

Che cosa sono i soffi cardiaci

I soffi cardiaci sono rumori di durata relativamente lunga, udibili con il fonendoscopio, generati da un flusso di sangue turbolento attraverso le valvole, le camere cardiache o i grossi vasi. In condizioni normali il flusso è laminare e silenzioso; il rumore compare quando la velocità del sangue aumenta, quando il calibro dell’orifizio attraversato si riduce, quando il sangue refluisce in direzione anomala o quando esistono comunicazioni fra camere che normalmente non comunicano. A differenza dei toni cardiaci, che sono eventi brevi legati alla chiusura valvolare, i soffi occupano una parte definita della sistole o della diastole e vanno descritti con un linguaggio preciso.

Il primo passo è distinguere un soffio innocente da un soffio organico. I soffi innocenti sono frequenti nei bambini, negli adolescenti, in gravidanza e in tutte le condizioni di circolo iperdinamico: sono sistolici, brevi, di bassa intensità, non irradiati e non accompagnati da altri segni di cardiopatia. I soffi organici, invece, esprimono una lesione strutturale o un flusso patologico e meritano sempre un approfondimento.

Fisiopatologia: perché il flusso diventa rumoroso

La turbolenza dipende dal rapporto fra velocità del flusso, diametro del condotto e viscosità del sangue. Quando una valvola è stenotica, il sangue accelera attraverso un orifizio ristretto e produce un rumore la cui intensità è proporzionale al gradiente di pressione; quando una valvola è insufficiente, il sangue torna indietro nella camera da cui proveniva e il rumore riflette la differenza di pressione fra le due camere. Questo spiega una regola che vale la pena memorizzare: i soffi da rigurgito atrioventricolare tendono a essere olosistolici, perché il gradiente fra ventricolo e atrio è alto per tutta la sistole, mentre i soffi da eiezione hanno un andamento crescendo-decrescendo, perché seguono la curva del flusso attraverso la valvola semilunare.

Anche le condizioni emodinamiche generali contano. Anemia, febbre, ipertiroidismo e gravidanza aumentano la portata e possono rendere udibile un soffio in assenza di lesioni valvolari. Al contrario, una gittata molto ridotta può attenuare un soffio organico anche importante: la stenosi aortica severa con scompenso avanzato può presentarsi con un soffio sorprendentemente debole.

Come si esaminano e si descrivono i soffi cardiaci

La descrizione completa di un soffio comprende sette elementi: tempo nel ciclo cardiaco, sede di massima intensità, irradiazione, intensità, tonalità, forma e risposta alle manovre. Il tempo si stabilisce palpando contemporaneamente il polso carotideo: ciò che coincide con il polso è sistolico, ciò che lo segue è diastolico. I soffi continui, come quello del dotto arterioso pervio, coprono entrambe le fasi.

La sede si riferisce ai focolai classici: aortico al secondo spazio intercostale destro, polmonare al secondo spazio intercostale sinistro, tricuspidale sul margine sternale sinistro basso, mitralico all’apice. L’irradiazione è spesso più informativa della sede stessa: il soffio della stenosi aortica si irradia ai vasi del collo, quello dell’insufficienza mitralica all’ascella, quello dell’insufficienza aortica lungo il margine sternale sinistro.

L’intensità si gradua secondo la scala di Levine in sei gradi. Il grado 1 è udibile solo con attenzione, il grado 2 è debole ma immediatamente percepito, il grado 3 è moderatamente forte senza fremito, il grado 4 è forte e accompagnato da fremito palpabile, il grado 5 è udibile con il fonendoscopio appena appoggiato, il grado 6 è percepibile anche con il fonendoscopio sollevato dal torace. La presenza del fremito, quindi, segna il confine fra grado 3 e grado 4 ed è un dettaglio che il concorso ama chiedere.

La forma descrive l’andamento dell’intensità nel tempo: crescendo-decrescendo nei soffi da eiezione, in plateau nei soffi da rigurgito atrioventricolare, in decrescendo nei soffi diastolici da insufficienza semilunare. La tonalità distingue soffi aspri e rudi, come quello aortico, da soffi dolci e aspirativi, come quello dell’insufficienza aortica, o da rullii a bassa frequenza, come quello della stenosi mitralica, che si ascolta meglio con la campana e con il paziente in decubito laterale sinistro.

Le manovre che modificano i soffi

Le manovre dinamiche sono il cuore delle domande di ragionamento. L’inspirazione aumenta il ritorno venoso al cuore destro e quindi accentua i soffi delle sezioni destre, come quello dell’insufficienza tricuspidale: è il segno di Carvallo. La manovra di Valsalva e il passaggio dalla posizione accovacciata a quella eretta riducono il ritorno venoso e il volume ventricolare: la maggior parte dei soffi si attenua, ma due si accentuano, quello della cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e quello del prolasso mitralico. Nel primo caso il ventricolo più piccolo peggiora l’ostruzione dinamica all’efflusso; nel secondo il prolasso avviene più precocemente in sistole, allungando il soffio. Lo squatting e l’handgrip fanno l’opposto: aumentano il postcarico e il volume ventricolare, riducendo il soffio della cardiomiopatia ipertrofica e accentuando invece quelli da rigurgito mitralico e aortico.

Un altro dettaglio classico riguarda il battito post-extrasistolico: dopo una pausa compensatoria il riempimento ventricolare aumenta, quindi i soffi da eiezione si intensificano, mentre il soffio dell’insufficienza mitralica resta sostanzialmente invariato. Questo aiuta a distinguere una stenosi aortica da un rigurgito mitralico quando le sedi si sovrappongono.

Cause principali e quadri tipici

Fra i soffi sistolici, la stenosi aortica produce un soffio eiettivo rude, crescendo-decrescendo, al focolaio aortico, irradiato alle carotidi, spesso con secondo tono attenuato e polso piccolo e tardo. L’insufficienza mitralica dà un soffio olosistolico dolce all’apice, irradiato all’ascella, con primo tono ridotto e talora terzo tono da sovraccarico di volume. Il prolasso mitralico si caratterizza per il click mesosistolico seguito da soffio telesistolico. La comunicazione interventricolare produce un soffio olosistolico rude sul margine sternale sinistro basso, tanto più intenso quanto più piccolo è il difetto. Il difetto interatriale, invece, non genera un soffio da flusso attraverso il difetto stesso, ma un soffio eiettivo polmonare da iperafflusso, con sdoppiamento fisso del secondo tono.

Fra i soffi diastolici, l’insufficienza aortica si presenta con un soffio protodiastolico in decrescendo, aspirativo, meglio udibile con il paziente seduto e inclinato in avanti in espirazione forzata, accompagnato da polso celere e ampio e da pressione differenziale aumentata. La stenosi mitralica produce lo schiocco d’apertura seguito da un rullio diastolico a bassa frequenza con rinforzo presistolico se il ritmo è sinusale; in presenza di fibrillazione atriale il rinforzo presistolico scompare, perché manca la contrazione atriale. Il soffio di Austin Flint è un rullio diastolico apicale che compare nell’insufficienza aortica severa, quando il getto di rigurgito ostacola l’apertura del lembo mitralico anteriore.

Un soffio continuo, con andamento a macchina, è tipico del dotto arterioso pervio e delle fistole artero-venose. Va distinto dallo sfregamento pericardico, che è un rumore superficiale, raschiante, a tre componenti, non un vero soffio.

Segnali di allarme

Alcuni elementi trasformano un soffio da reperto occasionale a problema urgente. Un soffio diastolico è per definizione sempre patologico e non va mai etichettato come innocente. Un soffio sistolico di nuova insorgenza in un paziente febbrile deve far pensare all’endocardite infettiva, soprattutto se coesistono emocolture positive, petecchie, splenomegalia o embolie periferiche. Un soffio olosistolico comparso bruscamente dopo un infarto miocardico suggerisce la rottura del setto interventricolare o di un muscolo papillare, complicanze meccaniche che richiedono valutazione chirurgica immediata. Un soffio associato a sincope da sforzo, angina o dispnea è la triade classica della stenosi aortica severa. Infine, un soffio in un neonato o in un lattante con cianosi, difficoltà ad alimentarsi o scarso accrescimento non può essere rinviato.

Approccio diagnostico

L’anamnesi indaga sintomi da sforzo, febbre recente, storia di reumatismo articolare acuto, uso di sostanze per via endovenosa, cardiopatie congenite note. L’esame obiettivo completo, che include la valutazione del polso arterioso, della pressione differenziale, del giugulogramma e della presenza di segni di scompenso cardiaco, orienta prima ancora degli esami strumentali. L’elettrocardiogramma fornisce indizi indiretti, come l’ipertrofia ventricolare sinistra nella stenosi aortica o l’ingrandimento atriale sinistro nella stenosi mitralica.

L’ecocardiogramma transtoracico con Doppler è l’esame di riferimento: conferma la lesione, ne quantifica la severità attraverso gradienti e aree valvolari, misura la funzione ventricolare e definisce le ripercussioni sulle camere a monte. Le linee guida indicano l’ecocardiogramma per ogni soffio diastolico, per ogni soffio continuo, per i soffi sistolici di grado 3 o superiore, per i soffi olosistolici o telesistolici e per qualunque soffio associato a sintomi o ad altri reperti anomali. Un soffio sistolico eiettivo di grado 1 o 2, isolato, in un soggetto asintomatico con esame obiettivo normale non richiede di norma ulteriori accertamenti. L’ecocardiogramma transesofageo si riserva ai casi in cui la finestra acustica è insufficiente o in cui si sospetta un’endocardite con vegetazioni non visibili per via transtoracica.

Come cadono i soffi cardiaci al concorso

Le domande sui soffi cardiaci nel concorso SSM seguono alcune forme ricorrenti, che conviene riconoscere subito.

Il soffio e la manovra. Viene descritto un soffio sistolico che aumenta con Valsalva o con l’ortostatismo e si chiede la diagnosi: la risposta corretta è la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, oppure il prolasso mitralico se compare un click. La variante inversa chiede quale soffio si riduce con l’handgrip.
Il soffio e l’irradiazione. Un soffio sistolico rude al secondo spazio intercostale destro irradiato al collo, in un anziano con sincope da sforzo: stenosi aortica. Un soffio olosistolico apicale irradiato all’ascella: insufficienza mitralica.
La scala di Levine. Si chiede a quale grado compare il fremito, oppure quale grado è udibile con il fonendoscopio staccato dal torace.
Il soffio in scenario clinico. Un giovane con febbre, uso di droghe per via endovenosa e nuovo soffio da rigurgito tricuspidale: endocardite del cuore destro, con la richiesta dell’esame più appropriato, cioè emocolture ed ecocardiogramma.
Il tono associato. Rullio diastolico preceduto da schiocco d’apertura: stenosi mitralica; soffio diastolico in decrescendo con polso celere: insufficienza aortica, con la domanda su quale segno periferico accompagna il quadro.

Esercitarsi sulle prove degli anni precedenti permette di vedere quanto spesso il soffio non sia la domanda in sé ma l’indizio che porta alla diagnosi. Per questo le simulazioni commentate disponibili sulla Piattaforma Accademia spiegano non solo la risposta esatta ma anche perché i distrattori sono sbagliati.

In sintesi

I soffi cardiaci nascono dalla turbolenza del flusso e vanno descritti per tempo, sede, irradiazione, intensità, forma, tonalità e risposta alle manovre. I soffi diastolici sono sempre patologici; i sistolici vanno interpretati con il contesto e con le manovre dinamiche, ricordando che Valsalva e ortostatismo accentuano soltanto la cardiomiopatia ipertrofica e il prolasso mitralico. Il fremito segna il grado 4 della scala di Levine. L’ecocardiogramma Doppler è l’esame di conferma e va richiesto per ogni soffio diastolico, continuo, intenso o sintomatico. Chi padroneggia queste regole affronta le domande di semeiotica cardiaca con la tranquillità di chi ragiona, invece di ricordare a memoria.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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