Stipsi: cause, criteri di Roma, fecaloma e terapia
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La stipsi è uno dei disturbi più frequenti nella pratica clinica, dall’ambulatorio del medico di famiglia al reparto di geriatria, e proprio per questo al Concorso SSM viene proposta in modi insidiosi: il quiz raramente chiede la definizione nuda, più spesso presenta un paziente con un sintomo banale e un dettaglio che cambia tutto, come un calo di peso, un’anemia o un farmaco appena introdotto. In questo articolo ripercorriamo la definizione, i meccanismi, le cause secondarie da non dimenticare, la diagnosi, la terapia e le complicanze come il fecaloma, con un occhio costante agli errori che si commettono davanti alle domande a risposta multipla.
Che cos’è la stipsi
Nel linguaggio comune si parla di stitichezza quando si va di corpo “poco”, ma in medicina la definizione è più articolata. La stipsi è un disturbo dell’evacuazione caratterizzato da una combinazione di sintomi: evacuazioni infrequenti, feci dure o caprine, sforzo eccessivo, sensazione di evacuazione incompleta, sensazione di ostruzione anorettale e, nei casi più marcati, necessità di manovre manuali per facilitare l’emissione delle feci. Il punto chiave è che la frequenza da sola non basta: un paziente che evacua tre volte a settimana senza fatica e con feci di consistenza normale non è necessariamente stitico, mentre un paziente che va di corpo ogni giorno ma con sforzo intenso e senso di svuotamento incompleto può esserlo a pieno titolo.
Per uniformare la diagnosi si usano i criteri di Roma, elaborati da gruppi internazionali di esperti dei disturbi funzionali gastrointestinali. In termini generali, i criteri richiedono la presenza di almeno due dei sintomi sopra elencati in una quota significativa delle evacuazioni, per un periodo di tempo sufficientemente lungo, con feci molli rare in assenza di lassativi e senza che siano soddisfatti i criteri per la sindrome dell’intestino irritabile. Ai fini del concorso non serve imparare a memoria soglie numeriche di dettaglio: serve ricordare che la diagnosi di stipsi funzionale è clinica, basata sui sintomi e sulla loro durata, e che presuppone l’esclusione di cause organiche.
Stipsi primaria e stipsi secondaria: la classificazione
La distinzione fondamentale è fra forme primarie, o funzionali, e forme secondarie. Le forme primarie si suddividono classicamente in tre gruppi fisiopatologici. La stipsi a transito normale è la più comune: il colon fa progredire il contenuto con velocità regolare, ma il paziente percepisce difficoltà evacuative o feci dure, spesso in relazione a scarso apporto di fibre e liquidi. La stipsi a transito rallentato, detta anche inerzia colica, dipende da una ridotta attività propulsiva del colon ed è tipica di giovani donne con sintomi di lunga durata e scarsa risposta alle fibre. Infine i disturbi della defecazione, o defecazione dissinergica, sono legati a un’alterata coordinazione fra contrazione dei muscoli addominali e rilasciamento del pavimento pelvico e dello sfintere anale esterno: il paziente spinge, ma il canale anale non si apre.
Le forme secondarie sono quelle in cui la stipsi è il sintomo di un’altra condizione. Qui si concentrano le domande più insidiose, perché riconoscere la causa significa cambiare completamente la gestione del paziente.
Le cause secondarie da non dimenticare
Le cause organiche del colon comprendono le neoplasie, le stenosi infiammatorie o post-diverticolitiche e le compressioni estrinseche. Una stipsi di nuova insorgenza dopo i cinquant’anni deve far pensare al carcinoma del colon fino a prova contraria, soprattutto se associata a sangue nelle feci, anemia o calo ponderale. Fra le cause endocrino-metaboliche vanno ricordate l’ipotiroidismo, il diabete con neuropatia autonomica, l’ipercalcemia, l’ipokaliemia e la gravidanza. Le cause neurologiche includono il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla, le lesioni midollari e, in età pediatrica, la malattia di Hirschsprung, in cui l’assenza di cellule gangliari in un tratto distale del colon impedisce il rilasciamento della parete.
Le cause farmacologiche sono frequentissime e spesso trascurate: oppioidi, anticolinergici, antidepressivi triciclici, calcio-antagonisti come il verapamil, integratori di ferro, antiacidi a base di alluminio o calcio, diuretici e alcuni antiemetici come gli antagonisti della serotonina. Nel paziente anziano politrattato la revisione della terapia è spesso il primo e più efficace intervento. Non vanno infine dimenticate le cause legate allo stile di vita: immobilità, allettamento, dieta povera di fibre, scarso introito idrico, abitudine a ignorare lo stimolo evacuativo.
Eziopatogenesi e fisiologia dell’evacuazione
Per capire la stipsi bisogna ricordare come funziona una defecazione normale. Il contenuto fecale arriva nel retto grazie alle onde propulsive del colon, che sono più intense dopo i pasti per effetto del riflesso gastrocolico. La distensione del retto provoca il riflesso inibitorio retto-anale, con rilasciamento dello sfintere anale interno, e la percezione dello stimolo. A quel punto, se le condizioni sociali lo permettono, la persona aumenta la pressione addominale e rilascia volontariamente lo sfintere esterno e il muscolo puborettale, raddrizzando l’angolo anorettale.
Ogni passaggio può essere alterato. Una dieta povera di fibre riduce il volume fecale e quindi lo stimolo meccanico alla propulsione. La permanenza prolungata delle feci nel colon aumenta il riassorbimento di acqua e rende le feci più dure, alimentando un circolo vizioso. Nella dissinergia il muscolo puborettale si contrae paradossalmente durante la spinta. Nella malattia di Hirschsprung manca il riflesso inibitorio retto-anale. Questo ragionamento fisiopatologico aiuta molto ai quiz, perché permette di collegare ogni causa al meccanismo e di escludere le risposte incoerenti.
Clinica della stipsi e segni d’allarme
Il quadro clinico tipico comprende evacuazioni rare, feci dure, sforzo, gonfiore addominale, dolore addominale sordo, senso di peso pelvico e talvolta nausea. L’esame obiettivo deve comprendere sempre l’ispezione della regione perianale e l’esplorazione rettale, che permettono di individuare emorroidi, ragadi, masse, un’ampolla piena di feci dure o un’alterata spinta durante la simulazione dell’evacuazione. Il dolore intenso durante la defecazione con piccole perdite di sangue rosso vivo orienta verso una ragade anale, che a sua volta può peggiorare la stipsi perché il paziente evita di evacuare.
I segni d’allarme, le cosiddette red flags, sono il cuore della gestione clinica e il tema più amato dai quiz. Vanno ricercati con attenzione: esordio recente dopo i cinquant’anni, cambiamento persistente dell’alvo, sangue nelle feci, anemia sideropenica, calo ponderale non intenzionale, massa addominale o rettale palpabile, familiarità per tumore del colon-retto o malattie infiammatorie intestinali, sintomi notturni e febbre. La presenza anche di uno solo di questi elementi impone un approfondimento endoscopico e non una semplice prova con lassativi.
Fecaloma: la complicanza da riconoscere
Il fecaloma, o impatto fecale, è un accumulo di feci indurite che forma una massa compatta, generalmente nel retto o nel sigma, che il paziente non riesce a espellere. È tipico dell’anziano fragile, allettato, istituzionalizzato, con deficit cognitivo o in terapia con oppioidi. Il quadro può essere subdolo: oltre al dolore e alla distensione addominale, il paziente può presentare una falsa diarrea paradossa, cioè la perdita di feci liquide che filtrano attorno alla massa. È un classico tranello da concorso: un anziano con “diarrea” e incontinenza in cui l’esplorazione rettale rivela un’ampolla piena di feci dure.
Altre manifestazioni possibili sono la ritenzione urinaria per compressione, lo stato confusionale nell’anziano, l’anoressia, la nausea e, nei casi gravi, un quadro di occlusione intestinale o di ulcera stercoracea con rischio di perforazione. La diagnosi è clinica con l’esplorazione rettale; la radiografia dell’addome può aiutare quando la massa è più alta. Il trattamento prevede la frammentazione manuale, i clisteri evacuativi e successivamente un programma di prevenzione con lassativi osmotici e correzione dei fattori predisponenti.
Diagnosi: quando bastano i sintomi e quando servono gli esami
Nel paziente giovane senza segni d’allarme la diagnosi di stipsi funzionale si basa sull’anamnesi, sull’esame obiettivo con esplorazione rettale e su pochi esami di base, come emocromo, glicemia, calcemia e funzionalità tiroidea, orientati dal sospetto clinico. In presenza di segni d’allarme o di età a rischio l’esame da eseguire è la colonscopia, che permette di escludere lesioni organiche e di eseguire biopsie.
Nei casi refrattari al trattamento di primo livello si passa agli esami funzionali. Lo studio dei tempi di transito con marcatori radiopachi valuta se il transito colico è rallentato. La manometria anorettale e il test di espulsione del palloncino valutano la coordinazione della defecazione e sono fondamentali per diagnosticare la dissinergia. La defecografia, radiologica o con risonanza, documenta alterazioni strutturali come rettocele, intussuscezione e prolasso. Ai quiz ricordate la logica: prima escludere le cause organiche, poi, solo nei casi resistenti, studiare la funzione.
Terapia della stipsi
Il primo gradino è sempre rappresentato dalle misure igienico-dietetiche: aumento graduale dell’apporto di fibre, adeguata idratazione, attività fisica, regolarità nell’orario di evacuazione e rispetto dello stimolo, possibilmente dopo i pasti sfruttando il riflesso gastrocolico. Le fibre solubili, come lo psillio, sono in genere meglio tollerate di quelle insolubili, che possono aumentare il gonfiore. Va ricordato che nella stipsi a transito rallentato e nella dissinergia le fibre da sole spesso non bastano e possono peggiorare la distensione.
Se le misure generali non sono sufficienti si ricorre ai lassativi. I lassativi di massa, come lo psillio, aumentano il volume fecale. I lassativi osmotici, come il macrogol e il lattulosio, richiamano acqua nel lume e sono generalmente la prima scelta farmacologica per efficacia e sicurezza; il lattulosio può però dare meteorismo. I lassativi stimolanti, come il bisacodile e la senna, aumentano la motilità e sono indicati per l’uso al bisogno o in cicli. Gli emollienti e i lubrificanti hanno un ruolo più limitato. Esistono poi farmaci di seconda linea, come gli agonisti serotoninergici con azione procinetica sul colon e i secretagoghi intestinali, riservati ai casi resistenti.
Nella stipsi da oppioidi si usano lassativi osmotici o stimolanti in modo preventivo fin dall’inizio della terapia e, nei casi refrattari, antagonisti dei recettori oppioidi ad azione periferica, che non attraversano la barriera ematoencefalica e quindi non riducono l’analgesia. Nella defecazione dissinergica il trattamento di elezione è la riabilitazione del pavimento pelvico con biofeedback, non i lassativi. La chirurgia è un’opzione eccezionale, riservata a casi selezionati di inerzia colica grave e ben documentata.
Come cade la stipsi al concorso
Al Concorso SSM la stipsi compare quasi sempre sotto forma di caso clinico. Il primo errore tipico è fermarsi al sintomo: se il paziente ha più di cinquant’anni, una stipsi di recente insorgenza e un’anemia microcitica, la risposta corretta è la colonscopia, non l’aumento delle fibre o un lassativo. Il secondo errore è dimenticare le cause secondarie: un paziente con stipsi, poliuria, confusione e nefrolitiasi suggerisce un’ipercalcemia; una donna con stipsi, astenia, aumento di peso e intolleranza al freddo suggerisce un ipotiroidismo; un anziano che ha appena iniziato un oppioide o il verapamil ha verosimilmente una causa iatrogena.
Il terzo errore riguarda il fecaloma e la falsa diarrea: davanti a un anziano allettato con perdita di feci liquide, prescrivere un antidiarroico è la risposta sbagliata, mentre l’esplorazione rettale è il gesto corretto. Il quarto errore è confondere i trattamenti delle diverse forme: il biofeedback è la terapia della dissinergia, i lassativi osmotici sono la prima linea farmacologica nella forma funzionale, gli antagonisti periferici degli oppioidi sono la risposta per la stipsi da oppioidi resistente. Infine ricordate la malattia di Hirschsprung nel neonato che non emette il meconio entro le prime ore di vita: è un classico delle domande di pediatria. Per allenarvi su casi di questo tipo, con la spiegazione di ogni distrattore, potete usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La stipsi è un disturbo definito da una combinazione di sintomi, non dalla sola frequenza delle evacuazioni, e i criteri di Roma ne danno una definizione clinica condivisa. Le forme primarie comprendono la stipsi a transito normale, quella a transito rallentato e i disturbi della defecazione; le forme secondarie vanno sempre ricercate, con particolare attenzione a farmaci, cause endocrino-metaboliche, neurologiche e neoplastiche. I segni d’allarme impongono la colonscopia. Il fecaloma è la complicanza da riconoscere nell’anziano, anche quando si presenta con falsa diarrea. La terapia va dalle fibre ai lassativi osmotici e stimolanti, fino al biofeedback per la dissinergia. Chi vuole approfondire la disciplina può leggere la nostra guida alla specializzazione in gastroenterologia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.