Lassativi: classi, indicazioni e abuso per l’SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
I lassativi sono farmaci che facilitano l’evacuazione aumentando il contenuto d’acqua delle feci, il loro volume o la motilità del colon. Si usano nella stipsi funzionale, nella stipsi indotta da farmaci, nella preparazione alla colonscopia e in alcune condizioni specifiche come l’encefalopatia epatica. Sono farmaci diffusissimi e spesso autoprescritti, e per questo espongono a un uso improprio con conseguenze metaboliche e diagnostiche. Al Concorso SSM le domande riguardano le classi e i loro meccanismi, la scelta nelle diverse situazioni cliniche, le controindicazioni e il riconoscimento dell’abuso. Ecco un ripasso ragionato, senza dosaggi.
Che cosa sono i lassativi e quando si usano
Prima di parlare di lassativi bisogna inquadrare la stipsi. La stipsi cronica funzionale si definisce con criteri clinici che considerano la frequenza ridotta delle evacuazioni, le feci dure, lo sforzo, la sensazione di evacuazione incompleta o di ostruzione e la necessità di manovre manuali. Si distinguono una stipsi a transito normale, una a transito rallentato e i disturbi della defecazione, cioè le dissinergie del pavimento pelvico, che rispondono meglio alla riabilitazione con biofeedback che ai farmaci.
Il primo passo è sempre escludere una causa secondaria e cercare i segni d’allarme. Farmaci come oppioidi, anticolinergici, calcio-antagonisti, integratori di ferro e antiacidi a base di alluminio causano stipsi; così fanno l’ipotiroidismo, l’ipercalcemia, il diabete con neuropatia, le malattie neurologiche come il Parkinson. I segni d’allarme sono la stipsi di nuova insorgenza dopo i cinquant’anni, il sanguinamento rettale, l’anemia sideropenica, il calo di peso non intenzionale e la familiarità per neoplasie colorettali: in questi casi serve una colonscopia per escludere un carcinoma del colon, e non una prescrizione di lassativi.
Il trattamento parte dalle misure non farmacologiche: aumento graduale delle fibre alimentari, adeguata idratazione, attività fisica, rispetto dello stimolo e posizione corretta durante l’evacuazione. Solo se queste non bastano si ricorre ai farmaci, con una scelta che segue un ordine logico.
Lassativi di massa
I lassativi di massa, o formanti massa, sono fibre non digeribili che trattengono acqua nel lume, aumentano il volume e la morbidezza delle feci e stimolano la peristalsi per distensione. Comprendono lo psillio (ispagula), la crusca, la metilcellulosa e la sterculia. Sono considerati la prima scelta nella stipsi lieve e cronica, perché agiscono in modo fisiologico e sono sicuri anche nell’uso prolungato; l’effetto però compare dopo alcuni giorni.
Richiedono un’assunzione con abbondante acqua: con un apporto idrico insufficiente possono formare una massa compatta con rischio di ostruzione esofagea o intestinale. Sono controindicati nell’occlusione intestinale, nel fecaloma e nelle stenosi del tubo digerente, e poco adatti nei pazienti allettati, disidratati o con stipsi da oppioidi, in cui possono peggiorare la situazione. Gli effetti collaterali più comuni sono meteorismo e distensione addominale, che si riducono con un aumento graduale.
Lassativi osmotici
I lassativi osmotici sono sostanze poco assorbite che richiamano o trattengono acqua nel lume intestinale per effetto osmotico. Il macrogol, cioè il polietilenglicole, è il più usato: è efficace, ben tollerato, non viene metabolizzato dai batteri e quindi causa poco meteorismo, ed è considerato una scelta di riferimento nella stipsi cronica sia nell’adulto sia nel bambino, oltre a essere la base di molte preparazioni per colonscopia. Il lattulosio è un disaccaride sintetico che viene fermentato dalla flora del colon in acidi organici; oltre all’effetto osmotico acidifica il lume, trasformando l’ammoniaca in ione ammonio non assorbibile. Per questo è il farmaco di prima linea nell’encefalopatia epatica. Il suo limite è la produzione di gas con meteorismo e crampi.
I lassativi salini, come i sali di magnesio e i fosfati di sodio, agiscono rapidamente ma hanno rischi metabolici. I sali di magnesio vanno evitati nell’insufficienza renale per il rischio di ipermagnesiemia. I fosfati di sodio, per via orale o in clistere, possono causare iperfosfatemia, ipocalcemia e disidratazione e sono stati associati a una nefropatia acuta da fosfati, per cui sono sconsigliati negli anziani, nei pazienti con insufficienza renale, scompenso cardiaco o in terapia con diuretici, ACE-inibitori e sartani. I clisteri di fosfati sono inoltre da evitare nel bambino piccolo.
Lassativi stimolanti
I lassativi stimolanti, o di contatto, agiscono direttamente sulla mucosa e sul plesso mioenterico: stimolano la motilità propulsiva e riducono l’assorbimento di acqua ed elettroliti, aumentandone la secrezione. Appartengono a questo gruppo i derivati antrachinonici come senna e cascara, che sono profarmaci attivati dai batteri del colon, e i derivati difenilmetanici come bisacodile e sodio picosolfato. Hanno un’azione relativamente rapida e sono utili nella stipsi da oppioidi, spesso in associazione con un osmotico, e nella preparazione intestinale.
Gli effetti collaterali tipici sono crampi addominali, diarrea e, nell’uso eccessivo, perdita di acqua e potassio. L’uso cronico degli antrachinonici è associato alla melanosi del colon, una pigmentazione brunastra della mucosa dovuta ad accumulo di lipofuscina nei macrofagi, benigna e reversibile alla sospensione. Il timore che l’uso a lungo termine alle dosi abituali danneggi in modo permanente il plesso nervoso del colon, il cosiddetto colon catartico, non è confermato dalle evidenze più recenti, ma resta un concetto che può comparire nelle domande. Come per tutti i lassativi, sono controindicati nell’occlusione e nel dolore addominale acuto di natura non chiarita.
Lassativi emollienti e lubrificanti
Gli emollienti, come il docusato, sono tensioattivi che favoriscono la penetrazione di acqua e grassi nelle feci, rendendole più morbide. Hanno efficacia modesta e sono utili soprattutto quando si vuole evitare lo sforzo evacuativo, per esempio nelle ragadi, nelle emorroidi dolorose o dopo interventi proctologici. L’olio di vaselina, o paraffina liquida, è un lubrificante che riveste le feci. Ha però rischi specifici: se aspirato, in particolare in anziani, bambini piccoli o pazienti con disfagia e allettati, può causare polmonite lipoidea; nell’uso prolungato riduce l’assorbimento delle vitamine liposolubili; può causare perdita anale di olio e irritazione perianale. Per questi motivi non è un lassativo da uso cronico.
Nella stipsi refrattaria esistono poi farmaci di seconda linea con meccanismi diversi: la prucalopride, agonista selettivo dei recettori serotoninergici 5-HT4 con effetto procinetico; i secretagoghi come linaclotide e lubiprostone, che aumentano la secrezione di fluidi nel lume. Per la stipsi da oppioidi che non risponde ai lassativi tradizionali sono disponibili gli antagonisti periferici dei recettori mu, come metilnaltrexone e naloxegol, che bloccano l’effetto intestinale senza ridurre l’analgesia centrale perché attraversano poco la barriera ematoencefalica. Sono controindicati nell’occlusione intestinale nota o sospetta.
Uso improprio e abuso di lassativi
L’abuso di lassativi è frequente in chi ne fa un uso cronico non motivato e, in forma più grave, nei disturbi del comportamento alimentare come l’anoressia nervosa e la bulimia, dove sono usati come metodo di compenso nella convinzione errata di ridurre l’assorbimento delle calorie. In realtà agiscono sul colon, quando l’assorbimento dei nutrienti è già avvenuto, e causano soprattutto perdita di liquidi.
Il quadro clinico dell’abuso comprende diarrea cronica, dolori addominali, disidratazione, ipokaliemia, talora ipomagnesiemia, e un’alterazione acido-base che può essere acidosi metabolica per perdita di bicarbonato con le feci o, più spesso nell’abuso cronico con disidratazione, alcalosi metabolica per attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, con un quadro di pseudo-Bartter. L’ipokaliemia cronica può causare debolezza muscolare, aritmie e nefropatia. Nel sospetto di diarrea fittizia da lassativi si ricercano i farmaci nelle urine e nelle feci, si valuta l’osmolalità fecale e si cerca la melanosi alla colonscopia. La sospensione deve essere graduale e accompagnata da supporto psicologico, perché lo stop brusco provoca stipsi di rimbalzo e ritenzione idrica che rinforzano il comportamento.
Come cadono i lassativi al concorso
Le domande sui lassativi seguono schemi precisi. Il primo è l’associazione fra classe e meccanismo: psillio di massa, macrogol e lattulosio osmotici, senna e bisacodile stimolanti, docusato emolliente, vaselina lubrificante. Il secondo è il lattulosio nell’encefalopatia epatica, spesso con la domanda sul meccanismo di riduzione dell’ammoniaca. Il terzo è la stipsi da oppioidi, in cui la fibra non basta e si usano osmotici e stimolanti, con gli antagonisti periferici come opzione successiva. Il quarto sono le controindicazioni: occlusione intestinale, sali di magnesio nell’insufficienza renale, fosfati nell’anziano e nel nefropatico, vaselina nel paziente con disfagia. Il quinto è l’abuso con ipokaliemia e melanosi del colon.
Gli errori più comuni sono prescrivere lassativi a un paziente con segni d’allarme senza indagare, consigliare fibre in un paziente disidratato o con stipsi da oppioidi, pensare che la melanosi del colon sia una lesione precancerosa e credere che i lassativi facciano perdere peso riducendo le calorie assorbite. Per esercitarsi con casi clinici spiegati passo per passo sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
I lassativi si dividono in formanti massa, osmotici, stimolanti, emollienti e lubrificanti, con farmaci di seconda linea come procinetici, secretagoghi e antagonisti periferici degli oppioidi. Prima di prescriverli si escludono cause secondarie e segni d’allarme. Le fibre sono la prima scelta nella stipsi lieve ma richiedono idratazione; il macrogol è un riferimento nella stipsi cronica; il lattulosio è il farmaco dell’encefalopatia epatica; gli stimolanti sono utili nella stipsi da oppioidi. Sono tutti controindicati nell’occlusione. L’abuso provoca disidratazione, ipokaliemia e alterazioni acido-base e va sempre sospettato nei disturbi alimentari.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.