Sindrome epatorenale: criteri, terlipressina, albumina
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome epatorenale è una forma di insufficienza renale funzionale che compare nei pazienti con cirrosi avanzata e ascite, o più raramente nell’insufficienza epatica acuta, in assenza di danno strutturale del rene. È la manifestazione estrema dei disturbi circolatori della cirrosi e ha una prognosi severa se non trattata. Per il Concorso SSM è un argomento che richiede precisione: bisogna saperla distinguere dalle altre cause di danno renale nel cirrotico e conoscere la terapia con terlipressina e albumina. Ecco un ripasso completo.
Che cos’è la sindrome epatorenale
Il rene del paziente con sindrome epatorenale è anatomicamente integro: se trapiantato in un ricevente con fegato sano riprende a funzionare, e la funzione renale tende a recuperare dopo il trapianto di fegato. Il problema è quindi emodinamico: una vasocostrizione renale intensa riduce il flusso ematico e la filtrazione glomerulare. Per questo si parla di insufficienza renale funzionale, e la diagnosi è sempre di esclusione.
La terminologia si è evoluta. In passato si distinguevano un tipo 1, rapidamente progressivo, e un tipo 2, più lento e tipicamente associato ad ascite refrattaria. Oggi si parla di sindrome epatorenale con danno renale acuto (HRS-AKI), che corrisponde in larga parte al vecchio tipo 1, e di forme non acute (HRS-NAKI), che comprendono la malattia renale più lenta o cronica. Il cambio di definizione ha eliminato la vecchia soglia fissa di creatinina, permettendo di trattare prima i pazienti, quando le probabilità di risposta sono maggiori.
Fisiopatologia
Tutto parte dall’ipertensione portale. La vasodilatazione splancnica, mediata soprattutto dall’ossido nitrico e da altri vasodilatatori, riduce il volume arterioso efficace. L’organismo risponde attivando il sistema renina-angiotensina-aldosterone, il sistema nervoso simpatico e la secrezione non osmotica di ormone antidiuretico. Questi sistemi mantengono la pressione arteriosa, ma a prezzo di una vasocostrizione renale progressiva, ritenzione di sodio e acqua, ascite e iponatriemia da diluizione.
Con l’avanzare della cirrosi a questo quadro si aggiungono una ridotta capacità del cuore di aumentare la portata (la cosiddetta cardiomiopatia cirrotica) e uno stato infiammatorio sistemico legato alla traslocazione batterica dall’intestino. Quando la vasocostrizione renale supera la capacità di compenso, la filtrazione crolla. Un evento scatenante è spesso riconoscibile: infezioni, in particolare la peritonite batterica spontanea, sanguinamento digestivo, paracentesi evacuativa di grande volume senza albumina, uso eccessivo di diuretici, farmaci nefrotossici.
Quadro clinico
Il paziente tipico ha una cirrosi avanzata con ascite, spesso tesa o refrattaria, e presenta un peggioramento della funzione renale con oliguria, aumento della creatinina e dell’azotemia. Frequenti l’iponatriemia da diluizione, la pressione arteriosa bassa, l’ittero e altri segni di scompenso epatico. Non ci sono sintomi specifici della sindrome: il quadro clinico è quello della cirrosi epatica scompensata con un rene che smette di funzionare.
Va ricordato che la creatinina sottostima il grado di disfunzione renale nel cirrotico, perché la massa muscolare è spesso ridotta dalla sarcopenia e la produzione di creatinina è bassa. Un valore apparentemente modesto può già riflettere una filtrazione gravemente compromessa: è uno degli spunti di ragionamento più utili nei casi clinici.
Diagnosi: i criteri in termini generali
La diagnosi si fonda su criteri condivisi dalle società di epatologia, che vanno conosciuti nella loro logica più che a memoria nei numeri. Servono una cirrosi con ascite; un danno renale acuto secondo i criteri usati per il cirrotico, cioè un aumento della creatinina rispetto al valore di base in un intervallo di tempo breve; l’assenza di risposta dopo la sospensione dei diuretici e l’espansione del volume con albumina endovenosa per un paio di giorni; l’assenza di shock; l’assenza di uso recente di farmaci nefrotossici; l’assenza di segni di malattia renale strutturale, cioè proteinuria significativa, microematuria importante o alterazioni ecografiche dei reni.
Il passaggio chiave, che le domande sottolineano, è la prova di espansione volemica con albumina: se la funzione renale migliora, il danno era prerenale e non si tratta di sindrome epatorenale. Gli indici urinari aiutano: il sodio urinario è tipicamente molto basso e il sedimento è poco significativo, come nell’insufficienza prerenale. La distinzione principale è quella con la necrosi tubulare acuta, in cui il sedimento mostra cilindri granulosi e il sodio urinario è più alto; alcuni biomarcatori urinari di danno tubulare possono aiutare nei casi dubbi. Per un inquadramento più generale conviene rivedere l’insufficienza renale acuta e i parametri di funzionalità renale.
Terapia della sindrome epatorenale: terlipressina e albumina
Le misure generali vengono prima di tutto. Si sospendono i diuretici, i beta-bloccanti se il paziente è ipoteso, e ogni farmaco nefrotossico, in particolare i FANS e il mezzo di contrasto iodato; si ricercano e trattano le infezioni, compresa la paracentesi diagnostica per escludere la peritonite batterica spontanea; si corregge un eventuale sanguinamento. Si esegue l’espansione volemica con albumina.
La terapia specifica di prima scelta nella forma acuta è la combinazione di un vasocostrittore con l’albumina. Il vasocostrittore di riferimento è la terlipressina, analogo della vasopressina che agisce sui recettori V1 della muscolatura vascolare splancnica: riduce la vasodilatazione splancnica, aumenta il volume arterioso efficace e migliora la perfusione renale. Si somministra in boli o, sempre più spesso, in infusione continua, che sembra ridurre gli effetti collaterali. L’albumina completa l’azione espandendo il volume e con effetti non solo oncotici. La terlipressina ha effetti avversi da conoscere: ischemia miocardica, intestinale e periferica, aritmie, e soprattutto sovraccarico di volume con edema polmonare e insufficienza respiratoria, per cui serve un attento monitoraggio della volemia e della saturazione; è sconsigliata nei pazienti con grave ipossia o cardiopatia ischemica non controllata.
In alternativa, in terapia intensiva, si usa la noradrenalina con albumina, con efficacia considerata simile. La combinazione di midodrina e octreotide con albumina è un’opzione di ripiego dove i farmaci precedenti non sono disponibili, ma è meno efficace. La dialisi non cura la sindrome ma può servire come ponte al trapianto nei pazienti che non rispondono. La TIPS ha un ruolo limitato e selezionato. La terapia definitiva è il trapianto di fegato; nei pazienti con danno renale prolungato può essere valutato il trapianto combinato di fegato e rene.
Prevenzione e complicanze
La prevenzione è parte integrante del tema e compare spesso nei quiz. Nella peritonite batterica spontanea, l’albumina associata all’antibiotico riduce il rischio di sindrome epatorenale e di morte. Dopo una paracentesi evacuativa di grande volume va infusa albumina per prevenire la disfunzione circolatoria. Nei pazienti selezionati ad alto rischio, la profilassi antibiotica della peritonite riduce anche l’incidenza di sindrome epatorenale. Bisogna evitare FANS, aminoglicosidi e un uso aggressivo dei diuretici.
Senza trattamento la forma acuta ha una prognosi molto sfavorevole a breve termine. Anche nei pazienti che rispondono ai vasocostrittori la sindrome tende a recidivare, e la sopravvivenza a lungo termine dipende dalla possibilità di accedere al trapianto. Le complicanze includono il sovraccarico di volume, l’iperkaliemia, l’acidosi metabolica e il peggioramento dell’encefalopatia epatica.
Come cade la sindrome epatorenale al concorso
Lo scenario tipico è un paziente cirrotico con ascite, magari dopo un episodio di peritonite o di sanguinamento, con creatinina in aumento, oliguria, sodio urinario molto basso e sedimento urinario muto, senza miglioramento dopo sospensione dei diuretici e infusione di albumina. La domanda chiede la diagnosi, il primo passo (sospensione dei diuretici ed espansione con albumina), la terapia specifica (terlipressina più albumina) o la terapia definitiva (trapianto di fegato).
Gli errori più frequenti sono: porre la diagnosi senza aver prima eseguito la prova con albumina; confondere la sindrome con la necrosi tubulare acuta nonostante un sedimento con cilindri granulosi; proporre la dialisi come terapia risolutiva; dimenticare l’albumina nella peritonite batterica spontanea come misura preventiva; trascurare il rischio di edema polmonare da terlipressina. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia offrono casi clinici integrati sulle complicanze della cirrosi, utili per esercitarsi sulla sequenza diagnostica corretta.
In sintesi
La sindrome epatorenale è un’insufficienza renale funzionale del paziente con cirrosi avanzata e ascite, dovuta a intensa vasocostrizione renale secondaria alla vasodilatazione splancnica. La diagnosi è di esclusione: danno renale acuto che non migliora dopo sospensione dei diuretici ed espansione con albumina, senza shock, farmaci nefrotossici né malattia renale strutturale. La terapia si basa su terlipressina e albumina, o noradrenalina in terapia intensiva, con il trapianto di fegato come soluzione definitiva. Prevenire significa usare albumina nella peritonite batterica spontanea e dopo paracentesi di grande volume ed evitare i nefrotossici.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.