Sindrome di Bartter: ansa di Henle e quiz SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La sindrome di Bartter è una tubulopatia ereditaria, a trasmissione prevalentemente autosomica recessiva, in cui il tratto spesso ascendente dell’ansa di Henle non riassorbe correttamente sodio e cloro. Il risultato è un quadro che ricorda in tutto un paziente che assume cronicamente un diuretico dell’ansa: ipokaliemia, alcalosi metabolica, renina e aldosterone elevati, pressione normale o bassa e ipercalciuria. Al Concorso SSM è un classico delle domande di fisiopatologia renale, quasi sempre in confronto con la sindrome di Gitelman.
Che cos’è la sindrome di Bartter
Il tratto spesso ascendente dell’ansa di Henle riassorbe una quota importante del sodio filtrato attraverso il cotrasportatore apicale Na-K-2Cl, lo stesso bersaglio della furosemide. Perché il trasportatore funzioni servono altri elementi: il canale del potassio ROMK, che ricicla il potassio verso il lume, e i canali del cloro basolaterali ClC-Kb e ClC-Ka, che richiedono una subunità chiamata barttina. Un difetto genetico in uno qualsiasi di questi ingranaggi produce la stessa conseguenza finale, cioè un’ansa che non lavora.
Per questo la sindrome di Bartter non è una sola malattia ma una famiglia di forme. Le classificazioni dei manuali le numerano in base al gene coinvolto: il tipo 1 riguarda il cotrasportatore Na-K-2Cl, il tipo 2 il canale ROMK, il tipo 3 il canale del cloro ClC-Kb, il tipo 4 la barttina, che si associa a sordità neurosensoriale perché la stessa proteina serve nell’orecchio interno. Esistono poi forme più rare e varianti transitorie; la numerazione esatta non è sempre identica tra un testo e l’altro, e al concorso conta più il meccanismo che il numero.
Fisiopatologia: un diuretico dell’ansa che non si può sospendere
Il sodio che non viene riassorbito nell’ansa arriva in quantità eccessiva ai segmenti distali. Ne derivano tre conseguenze. La prima è la deplezione di volume, che attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone: si crea così un iperaldosteronismo secondario, con iperplasia dell’apparato iuxtaglomerulare documentata storicamente nelle biopsie. La seconda è che l’aldosterone, agendo su un dotto collettore inondato di sodio, spinge a scambiare sodio con potassio e idrogenioni: compaiono così l’ipokaliemia e l’alcalosi metabolica. La terza è l’aumento della produzione renale di prostaglandina E2, particolarmente evidente nelle forme neonatali, che peggiora la perdita di sale e di acqua.
Perché la pressione non sale nonostante l’aldosterone alto? Perché il paziente è in costante perdita di sale: il volume circolante resta ridotto e, in più, le prostaglandine e la resistenza vascolare all’angiotensina contribuiscono a mantenere la pressione normale o bassa. È la differenza fondamentale rispetto all’iperaldosteronismo primario, dove la pressione è alta e la renina soppressa.
L’ipercalciuria si spiega con la fisiologia dell’ansa. Normalmente il riciclo del potassio attraverso ROMK genera un potenziale positivo nel lume, che spinge calcio e magnesio a essere riassorbiti per via paracellulare. Se il trasporto si blocca, il potenziale scompare e calcio e magnesio vengono persi con le urine. L’ipercalciuria porta a nefrocalcinosi, mentre la perdita di magnesio è di solito modesta perché il tubulo distale riesce in parte a compensare.
Clinica della sindrome di Bartter
Le forme più gravi esordiscono già in utero. La poliuria fetale produce polidramnios, spesso importante, con rischio di parto pretermine. Dopo la nascita il neonato presenta poliuria marcata, disidratazione, perdita di peso, episodi febbrili legati alla disidratazione e difficoltà di crescita. In queste forme l’ipercalciuria è spiccata e la nefrocalcinosi compare precocemente.
La forma cosiddetta classica, legata soprattutto al canale del cloro ClC-Kb, ha esordio nella prima infanzia ed è più variabile: ritardo di crescita, poliuria e polidipsia, avidità di sale, stipsi, vomito, crampi e debolezza muscolare legati all’ipokaliemia. In alcuni pazienti il quadro è sfumato e la diagnosi arriva più tardi, con un fenotipo che può somigliare a quello di Gitelman.
Con il tempo la nefrocalcinosi e le alterazioni elettrolitiche croniche possono ridurre la funzione renale. La sordità neurosensoriale va cercata attivamente nelle forme da difetto della barttina.
Diagnosi e diagnosi differenziale
Il percorso parte dagli elettroliti sierici e dall’emogasanalisi: ipokaliemia con alcalosi metabolica in un paziente normoteso. A questo punto la domanda decisiva è quanto cloro c’è nelle urine. Nel vomito e nelle perdite gastriche il cloro urinario è basso, perché il rene trattiene avidamente cloro; nella sindrome di Bartter, nella sindrome di Gitelman e nell’uso di diuretici il cloro urinario è alto, perché la perdita avviene proprio a livello renale.
Restano da distinguere tre condizioni che si somigliano. L’abuso occulto di diuretici si smaschera con la ricerca dei farmaci nelle urine, ripetuta nel tempo perché la loro escrezione è intermittente. La sindrome di Gitelman si distingue soprattutto per l’età d’esordio più tardiva, la calciuria bassa e l’ipomagnesiemia più marcata. Le forme neonatali di Bartter, invece, hanno un esordio così precoce e drammatico da porre pochi dubbi.
Altre diagnosi da escludere sono l’iperaldosteronismo primario e la sindrome di Liddle, entrambe con ipertensione e renina bassa, e le pseudo-sindromi di Bartter da perdita extrarenale di cloro, come la fibrosi cistica con sudorazione abbondante o il vomito autoindotto. La conferma definitiva è genetica. L’ecografia renale documenta la nefrocalcinosi midollare.
Il profilo di laboratorio completo, da ricordare come schema e non come insieme di soglie, comprende potassio basso, bicarbonato alto, cloro e sodio urinari elevati nonostante la deplezione di volume, renina e aldosterone plasmatici aumentati, calciuria elevata rispetto alla creatinina urinaria, magnesio normale o solo lievemente ridotto e, nelle forme neonatali, escrezione urinaria di prostaglandine aumentata. Nelle forme prenatali la diagnosi può essere sospettata già in gravidanza, quando un polidramnios importante e altrimenti inspiegato si associa a un liquido amniotico con concentrazioni anomale di cloro. Un ultimo dato pratico: poiché i risultati dipendono dall’assunzione di sale e dalle terapie in corso, il prelievo va interpretato conoscendo la dieta e gli eventuali supplementi già assunti dal paziente, altrimenti si rischia di sottovalutare o sovrastimare il difetto tubulare.
Terapia
Il trattamento è cronico e sintomatico, perché il difetto genetico non si corregge. Il primo pilastro è la reintegrazione di liquidi, sodio e potassio, quest’ultimo come cloruro di potassio, con l’obiettivo realistico di ridurre i sintomi più che di normalizzare del tutto la potassiemia. Il secondo pilastro sono gli antinfiammatori non steroidei, in particolare l’indometacina, che riducono la produzione di prostaglandina E2 e con essa poliuria e perdita di sale: sono particolarmente utili nelle forme neonatali e infantili, con attenzione agli effetti gastrointestinali e renali.
In casi selezionati si aggiungono i diuretici risparmiatori di potassio, come spironolattone o amiloride, per limitare la perdita distale di potassio, e talvolta un ACE-inibitore per ridurre l’effetto dell’angiotensina; entrambe le scelte vanno usate con cautela perché possono peggiorare la deplezione di volume. Nel neonato è essenziale il supporto nutrizionale per garantire la crescita. Il monitoraggio periodico della funzione renale, della calciuria e dell’udito completa la gestione.
Come cade la sindrome di Bartter al concorso
La domanda tipica descrive un bambino con ritardo di crescita, poliuria, ipokaliemia, alcalosi metabolica, renina e aldosterone alti e pressione normale, e chiede la diagnosi o il sito del difetto. La risposta ruota attorno all’ansa di Henle e al cotrasportatore Na-K-2Cl. Una variante chiede quale farmaco riproduce lo stesso quadro: la risposta è un diuretico dell’ansa, non un tiazidico.
Gli errori più frequenti sono tre. Il primo è confondere la calciuria: nella sindrome di Bartter è alta, come con la furosemide; nella Gitelman è bassa, come con i tiazidici. Il secondo è attribuire ipertensione al quadro solo perché l’aldosterone è elevato. Il terzo è dimenticare il polidramnios come indizio delle forme antenatali. Ricordare il parallelo con i farmaci rende le risposte quasi automatiche. Chi vuole verificare di aver fissato questi passaggi può allenarsi con le simulazioni commentate disponibili sulla Piattaforma Accademia.
In sintesi
La sindrome di Bartter è una tubulopatia ereditaria dell’ansa di Henle che riproduce gli effetti di un diuretico dell’ansa: ipokaliemia, alcalosi metabolica, iperaldosteronismo secondario con renina alta, pressione normale o bassa, ipercalciuria e nefrocalcinosi. Le forme antenatali si presentano con polidramnios e prematurità, quelle classiche nell’infanzia con ritardo di crescita e poliuria. La diagnosi richiede di escludere vomito e abuso di diuretici e si conferma geneticamente. La terapia si basa su sali di potassio, liquidi, indometacina e, in casi scelti, risparmiatori di potassio.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.