Sindrome delle gambe senza riposo: ferro e terapia
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome delle gambe senza riposo, nota anche come malattia di Willis-Ekbom o con l’acronimo inglese RLS (restless legs syndrome), è un disturbo neurologico sensitivo-motorio caratterizzato da un bisogno irresistibile di muovere le gambe, di solito accompagnato da sensazioni sgradevoli, che compare o peggiora a riposo e nelle ore serali e notturne. È una condizione frequente, spesso sottodiagnosticata, che compromette la qualità del sonno. Al Concorso SSM viene proposta soprattutto per i criteri diagnostici, per il ruolo del ferro e per le complicanze della terapia dopaminergica, prima fra tutte l’augmentation. In questo articolo la affrontiamo in modo sistematico.
Che cos’è la sindrome delle gambe senza riposo
La sindrome delle gambe senza riposo è definita da cinque criteri clinici essenziali, tutti necessari. Il primo è un’urgenza a muovere le gambe, di solito associata o causata da sensazioni sgradevoli agli arti inferiori. Il secondo è che l’urgenza inizia o peggiora durante i periodi di riposo o inattività, da seduti o sdraiati. Il terzo è che è parzialmente o totalmente alleviata dal movimento, come camminare o stirarsi, almeno finché il movimento continua. Il quarto è la variazione circadiana: i sintomi sono peggiori o compaiono solo alla sera o di notte. Il quinto è che questi sintomi non sono spiegati interamente da un’altra condizione, come crampi, dolore posizionale, mialgie, edema, artrosi o stasi venosa.
I pazienti faticano a descrivere le sensazioni e usano espressioni come formicolio profondo, bruciore, tensione, “insetti che camminano dentro le ossa”, irrequietezza. I sintomi sono solitamente bilaterali, possono alternare lato e nelle forme gravi estendersi alle braccia. La gravità varia da disturbi occasionali a un quadro quotidiano invalidante.
Eziopatogenesi: dopamina e ferro
La fisiopatologia ruota intorno a due elementi. Il primo è una disfunzione del sistema dopaminergico, in particolare delle vie diencefalo-spinali, che spiega l’efficacia dei farmaci dopaminergici e la variazione circadiana, perché i livelli di dopamina seguono un ritmo con un minimo nelle ore notturne. Il secondo è una carenza di ferro cerebrale: il ferro è un cofattore della tirosina idrossilasi, l’enzima limitante della sintesi della dopamina, e studi di neuroimmagine e autoptici hanno documentato riduzione del ferro nella substantia nigra anche in pazienti con ferro periferico normale. Anche il sistema glutamatergico e quello oppioide endogeno sono coinvolti.
Si distinguono una forma primaria, spesso familiare, a esordio più precoce e decorso lentamente progressivo, con predisposizione genetica documentata, e forme secondarie. Le principali condizioni associate sono la carenza di ferro e l’anemia sideropenica, la gravidanza (soprattutto nel terzo trimestre, con risoluzione dopo il parto nella maggior parte dei casi), l’insufficienza renale cronica in dialisi, le neuropatie periferiche tra cui la neuropatia diabetica e alcune mielopatie. Numerosi farmaci possono scatenare o peggiorare i sintomi: antidopaminergici come neurolettici e metoclopramide, antistaminici sedativi di prima generazione, molti antidepressivi (SSRI, SNRI, triciclici, mirtazapina); anche alcol, caffeina e privazione di sonno aggravano il quadro.
Clinica e disturbi associati
Il sintomo guida è l’insonnia iniziale: il paziente va a letto e non riesce ad addormentarsi perché deve alzarsi, camminare, massaggiarsi le gambe. Anche i viaggi lunghi in auto o in aereo, il cinema o il teatro diventano difficili. La conseguenza è una privazione cronica di sonno, con sonnolenza e stanchezza diurna, difficoltà di concentrazione, alterazioni dell’umore; nei soggetti più gravi si associano ansia e depressione.
La maggior parte dei pazienti presenta anche i movimenti periodici degli arti nel sonno (PLMS), contrazioni stereotipate e ripetitive, per lo più dorsiflessione dell’alluce e della caviglia con flessione di ginocchio e anca, che si ripetono a intervalli regolari durante il sonno non-REM e possono causare microrisvegli. I PLMS supportano la diagnosi ma non sono specifici: si osservano anche in altre condizioni e in persone anziane senza sintomi.
Esame neurologico e diagnosi della sindrome delle gambe senza riposo
La diagnosi è clinica e si basa sull’anamnesi accurata dei cinque criteri. L’esame neurologico nella forma primaria è normale; nelle forme secondarie può mostrare segni di neuropatia periferica, come ipoestesia distale a calza e riduzione dei riflessi achillei, o di mielopatia. L’esame va sempre integrato con la ricerca delle cause.
Gli esami di laboratorio essenziali comprendono emocromo e ferritina sierica con saturazione della transferrina, funzionalità renale, glicemia e, se indicato, vitamina B12, folati e funzione tiroidea. La ferritina è l’esame più importante, perché valori bassi o nella fascia bassa della norma, secondo le soglie raccomandate dalle linee guida, costituiscono un’indicazione alla terapia marziale anche in assenza di anemia. La polisonnografia non è necessaria di routine ma può essere utile nei casi dubbi, documentando i PLMS e la frammentazione del sonno.
La diagnosi differenziale comprende i crampi notturni, che sono contrazioni muscolari dolorose e palpabili, alleviate dallo stiramento e non dal cammino; l’acatisia da neurolettici, irrequietezza generalizzata senza variazione circadiana; il dolore posizionale e da artrosi; l’insufficienza venosa con pesantezza alle gambe migliorata dall’elevazione; la neuropatia periferica dolorosa, in cui il dolore urente non migliora con il movimento; la claudicatio vascolare e neurogena, che al contrario compaiono con il movimento.
Terapia
Il primo passo è sempre correggere i fattori aggravanti: rivalutare i farmaci che possono peggiorare i sintomi, ridurre alcol e caffeina, curare l’igiene del sonno, favorire un’attività fisica moderata e regolare. Il secondo passo è il ferro: se la ferritina è sotto la soglia raccomandata, si somministra ferro per via orale, da assumere preferibilmente a stomaco vuoto con vitamina C, oppure per via endovenosa nei pazienti che non rispondono o non tollerano la via orale; i principi generali sono gli stessi della terapia marziale.
Per i sintomi persistenti e frequenti, le linee guida più recenti tendono a preferire come prima scelta farmacologica i ligandi alfa-2-delta (gabapentin, gabapentin enacarbil, pregabalin), efficaci anche sul sonno e sul dolore, soprattutto per il minor rischio di augmentation. I dopaminoagonisti non ergolinici (pramipexolo, ropinirolo, rotigotina transdermica) sono molto efficaci nel breve termine e a dosi basse, molto inferiori a quelle usate nel morbo di Parkinson; restano un’opzione importante, ma con cautela nel lungo periodo. La levodopa è utile per i sintomi occasionali, ma ha il rischio più alto di augmentation e oggi non si usa come terapia quotidiana. Nelle forme gravi e refrattarie si possono impiegare gli oppioidi a basse dosi, come l’ossicodone-naloxone, sotto stretto controllo specialistico.
In gravidanza si privilegiano misure non farmacologiche e la correzione del ferro; in dialisi la correzione dell’anemia e, quando possibile, il trapianto renale migliorano i sintomi.
Le complicanze della terapia dopaminergica
L’augmentation è la complicanza più caratteristica e più chiesta. Consiste in un peggioramento paradossale dei sintomi causato dal farmaco dopaminergico: i sintomi compaiono prima nella giornata, diventano più intensi, si instaurano più rapidamente a riposo e si estendono ad altre parti del corpo, come le braccia. È più frequente con la levodopa e con dosi elevate di dopaminoagonisti, e la carenza di ferro ne aumenta il rischio. Il riconoscimento è importante perché la risposta istintiva, aumentare la dose, peggiora il problema: la strategia corretta è correggere il ferro, ridurre o sospendere gradualmente il dopaminergico e passare a un ligando alfa-2-delta o, nei casi resistenti, a un oppioide.
Va distinto dal rebound, ricomparsa dei sintomi al mattino alla fine dell’effetto di un farmaco a breve durata d’azione. Altro effetto avverso da conoscere sono i disturbi del controllo degli impulsi (gioco d’azzardo patologico, shopping compulsivo, ipersessualità, alimentazione compulsiva), tipici dei dopaminoagonisti; si associano anche nausea, ipotensione ortostatica e sonnolenza improvvisa.
Come cade la sindrome delle gambe senza riposo al concorso
I quiz sulla sindrome delle gambe senza riposo al Concorso SSM usano spesso uno scenario di questo tipo: una donna di mezza età lamenta da mesi un fastidio alle gambe alla sera, che la costringe ad alzarsi e camminare, e ha un’insonnia iniziale; si chiede quale sia il primo esame da richiedere, e la risposta è la ferritina. Altre domande chiedono quale farmaco possa peggiorare i sintomi (antistaminici sedativi, neurolettici, metoclopramide, antidepressivi serotoninergici), oppure descrivono un paziente in terapia con dopaminoagonista i cui sintomi iniziano sempre più presto nel pomeriggio e coinvolgono le braccia: è l’augmentation, e la risposta sbagliata è aumentare la dose.
Gli errori più frequenti sono confondere la sindrome con i crampi notturni o con l’acatisia, dimenticare la variazione circadiana e il sollievo con il movimento come elementi diagnostici, non cercare la carenza di ferro in assenza di anemia, pensare che la polisonnografia sia indispensabile e dimenticare le associazioni con gravidanza e dialisi. Per verificare di aver interiorizzato questi dettagli sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che presentano casi clinici con spiegazione di ogni alternativa.
In sintesi
La sindrome delle gambe senza riposo è un disturbo sensitivo-motorio con urgenza a muovere le gambe, peggiore a riposo e alla sera, alleviata dal movimento. Alla base ci sono una disfunzione dopaminergica e una carenza di ferro cerebrale; le forme secondarie si associano a sideropenia, gravidanza, insufficienza renale, neuropatie e farmaci. La diagnosi è clinica, con la ferritina come esame chiave. La terapia parte da ferro e misure generali, poi ligandi alfa-2-delta o dopaminoagonisti a basse dosi, con attenzione all’augmentation e ai disturbi del controllo degli impulsi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.