Terapia marziale: ferro orale o endovena all’SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La terapia marziale è la somministrazione di ferro per correggere una carenza, con o senza anemia. È uno dei trattamenti più comuni in medicina interna, ginecologia, gastroenterologia, nefrologia e cardiologia, eppure viene spesso gestita in modo approssimativo: ferro prescritto senza cercare la causa della carenza, formulazioni orali date in modo da peggiorarne la tollerabilità, infusioni endovenose ritardate quando sarebbero indicate. Per il Concorso SSM è un tema ricco di domande, dall’interpretazione della ferritina alla scelta fra ferro orale ed endovena. In questo articolo ripassiamo fisiologia, indicazioni, formulazioni, effetti avversi, interazioni e monitoraggio, senza entrare nei dosaggi.
Che cos’è la terapia marziale e quando serve
Il ferro è indispensabile per la sintesi dell’emoglobina, della mioglobina e di numerosi enzimi. L’organismo non ha un meccanismo attivo di escrezione, per cui il bilancio è regolato quasi esclusivamente a livello dell’assorbimento duodenale. Il ferro alimentare viene assorbito dagli enterociti come ferro eme o, dopo riduzione, come ferro non eme attraverso un trasportatore dei metalli bivalenti; esce dalla cellula tramite la ferroportina e circola legato alla transferrina. Il regolatore centrale è l’epcidina, un ormone epatico che degrada la ferroportina e blocca sia l’assorbimento intestinale sia il rilascio del ferro dai macrofagi. L’epcidina aumenta quando i depositi sono pieni e durante l’infiammazione, e si riduce in caso di carenza e di eritropoiesi accelerata.
La terapia marziale è indicata nella carenza di ferro accertata, con o senza anemia. La carenza si sviluppa in fasi: prima si esauriscono i depositi, con ferritina bassa; poi si riduce il ferro disponibile per l’eritropoiesi, con saturazione della transferrina ridotta; infine compare l’anemia sideropenica, microcitica e ipocromica. Anche la carenza senza anemia può dare astenia, ridotta tolleranza allo sforzo, alterazioni di capelli e unghie, sindrome delle gambe senza riposo, e merita trattamento.
Diagnosi della carenza prima della terapia
Il parametro principale è la ferritina, che riflette i depositi: un valore basso è diagnostico di carenza. La ferritina, però, è anche una proteina di fase acuta e aumenta nell’infiammazione, nelle epatopatie e nei tumori; in questi contesti un valore normale non esclude la carenza, e si usano soglie più alte insieme alla saturazione della transferrina. La saturazione ridotta con ferritina bassa indica carenza assoluta; saturazione ridotta con ferritina normale o alta, in un paziente infiammato, suggerisce una carenza funzionale o un’anemia da malattia cronica. La transferrina, o capacità ferro-legante totale, è aumentata nella carenza e ridotta nell’infiammazione. I recettori solubili della transferrina e il contenuto emoglobinico dei reticolociti sono marcatori aggiuntivi. L’inquadramento generale è trattato nella nostra pagina sulla classificazione delle anemie.
La regola più importante è che la carenza di ferro è un segno, non una diagnosi. Nella donna in età fertile la causa più comune è la perdita mestruale; nell’uomo e nella donna in post-menopausa bisogna cercare un sanguinamento gastrointestinale, e l’indagine endoscopica alta e bassa è di solito necessaria per escludere tumori del colon o dello stomaco. Vanno considerati anche il malassorbimento, come la celiachia, la gastrite atrofica e la gastrite da Helicobacter, la chirurgia bariatrica, l’uso cronico di FANS e anticoagulanti, la donazione frequente di sangue e, raramente, l’emosiderinuria da emolisi intravascolare.
Ferro orale: formulazioni, uso e limiti
Il ferro orale è la prima scelta nella maggior parte dei pazienti con carenza non complicata: è economico, efficace e sicuro. Le formulazioni classiche contengono sali ferrosi, come solfato, gluconato o fumarato, meglio assorbiti dei sali ferrici; esistono anche preparazioni a base di ferro liposomiale, bisglicinato o complessi con polisaccaridi, spesso meglio tollerate, anche se non tutte hanno dimostrato un’efficacia sovrapponibile. L’assorbimento è migliore a stomaco vuoto e in ambiente acido; la vitamina C lo favorisce.
Un concetto affermatosi negli ultimi anni riguarda la frequenza: una dose di ferro orale fa aumentare l’epcidina per circa un giorno, riducendo l’assorbimento della dose successiva. Per questo schemi a giorni alterni possono garantire un assorbimento frazionale migliore e meno effetti gastrointestinali rispetto a più dosi quotidiane. La risposta si valuta con l’aumento dei reticolociti dopo circa una settimana e un incremento dell’emoglobina nelle settimane successive; una volta corretta l’anemia, la terapia va proseguita per alcuni mesi per ricostituire i depositi, e la ferritina ne documenta il ripristino.
Il ferro orale ha però dei limiti. Nei pazienti con infiammazione cronica l’epcidina elevata blocca l’assorbimento; in chi ha malassorbimento o chirurgia gastrica il ferro non arriva nel sangue; in chi ha perdite continue l’apporto non compensa; e una quota rilevante di pazienti non tollera la terapia. Una mancata risposta dopo alcune settimane deve far verificare l’aderenza, cercare un sanguinamento persistente o un malassorbimento e riconsiderare la diagnosi, ad esempio una talassemia minor, che dà microcitosi con ferritina normale e non va trattata con ferro.
Ferro endovena: indicazioni e sicurezza
Il ferro endovena permette di somministrare quantità elevate di ferro in poche infusioni, bypassando l’intestino e l’epcidina. Le indicazioni principali sono l’intolleranza o l’inefficacia del ferro orale, il malassorbimento, le malattie infiammatorie intestinali attive, dove il ferro orale può anche peggiorare i sintomi, la necessità di una correzione rapida, come nel secondo e terzo trimestre di gravidanza con anemia importante o nella preparazione a un intervento chirurgico programmato, le perdite ematiche croniche superiori alla capacità di assorbimento, e la insufficienza renale cronica, soprattutto nei pazienti in dialisi e in terapia con agenti stimolanti l’eritropoiesi. Nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta la carenza di ferro, anche senza anemia, va trattata con ferro endovena perché migliora sintomi e capacità funzionale.
Le formulazioni attuali, come il ferro carbossimaltosio, il ferro derisomaltosio e il ferro saccarato, sono complessi stabili che rilasciano gradualmente il ferro; hanno reso molto più rare le reazioni gravi rispetto ai vecchi destrani ad alto peso molecolare. L’infusione va comunque eseguita in un ambiente con personale addestrato e presidi per la gestione dell’anafilassi, e il paziente va osservato dopo la somministrazione. Nel primo trimestre di gravidanza il ferro endovena si evita, e si usa invece nei trimestri successivi quando indicato.
Effetti avversi della terapia marziale
Con il ferro orale gli effetti avversi sono soprattutto gastrointestinali: nausea, epigastralgia, stipsi o diarrea, sapore metallico. Le feci diventano scure, di colore nero-verdastro, un aspetto da non confondere con la melena, che è invece picea, maleodorante e spesso accompagnata da alterazioni emodinamiche; la ricerca del sangue occulto non è falsata in modo sostanziale dal ferro. Le formulazioni liquide possono macchiare i denti. L’intossicazione acuta da ferro orale è un’emergenza pediatrica classica: a una fase gastrointestinale con vomito ed emorragia seguono, dopo un’apparente latenza, acidosi metabolica, shock e insufficienza epatica; l’antidoto è la deferoxamina.
Con il ferro endovena si possono avere reazioni infusionali lievi, con rossore, artralgie e mialgie, spesso autolimitate e non allergiche, che vanno distinte dalle rare reazioni di ipersensibilità grave. Lo stravaso può lasciare una pigmentazione cutanea bruna duratura. Il ferro carbossimaltosio è associato a ipofosfatemia, legata all’aumento dell’FGF23, che può essere marcata e, in caso di somministrazioni ripetute, portare a osteomalacia e fratture: è un effetto da conoscere e da monitorare. In caso di infezione batterica attiva è prudente rinviare il ferro endovena.
Interazioni, controindicazioni e monitoraggio
Il ferro orale riduce l’assorbimento di molti farmaci con cui forma chelati: tetracicline, chinoloni, levotiroxina, bisfosfonati, levodopa, penicillamina e metildopa; va quindi assunto a distanza di alcune ore. A sua volta il suo assorbimento viene ridotto da antiacidi, calcio, inibitori di pompa protonica, tè, caffè, latticini e cereali integrali ricchi di fitati. Gli inibitori di pompa, in particolare, sono una causa frequente di scarsa risposta alla terapia orale.
La terapia marziale è controindicata nei sovraccarichi di ferro come l’emocromatosi e nelle anemie non dovute a carenza, come la talassemia o l’anemia sideroblastica in assenza di deficit documentato; le trasfusioni ripetute sono a loro volta causa di sovraccarico. Il monitoraggio prevede emocromo con reticolociti dopo alcune settimane, ferritina e saturazione della transferrina a distanza per confermare il ripristino dei depositi, e la fosfatemia nei pazienti che ricevono infusioni ripetute di ferro carbossimaltosio. Controlli troppo precoci della ferritina dopo ferro endovena possono dare valori falsamente elevati.
Come cade la terapia marziale al concorso
Al Concorso SSM la terapia marziale compare in casi ricorrenti. L’uomo anziano con anemia microcitica e ferritina bassa: prima di trattare, bisogna cercare un sanguinamento con l’endoscopia. La paziente con colite ulcerosa in fase attiva e carenza marziale: ferro endovena. La giovane con anemia che non risponde al ferro orale e assume un inibitore di pompa. Il paziente con scompenso cardiaco a frazione ridotta e ferritina bassa senza anemia: ferro endovena. Il bambino che ha ingerito compresse di ferro: deferoxamina. La paziente con microcitosi marcata, globuli rossi numerosi e ferritina normale: talassemia minor, niente ferro.
Gli errori tipici sono prescrivere ferro senza cercarne la causa, interpretare una ferritina normale come esclusione della carenza in un paziente infiammato, confondere le feci scure da ferro con la melena, dimenticare le interazioni con levotiroxina e chinoloni, ignorare l’ipofosfatemia da carbossimaltosio. Per allenarsi su questi casi sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La terapia marziale corregge la carenza di ferro, che va sempre documentata con ferritina e saturazione della transferrina e sempre spiegata con una causa. Il ferro orale è la prima scelta, meglio assorbito a stomaco vuoto e con schemi che rispettano la regolazione dell’epcidina; il ferro endovena è indicato in caso di intolleranza, inefficacia, malassorbimento, malattie infiammatorie intestinali, insufficienza renale cronica, scompenso cardiaco e necessità di correzione rapida. Gli effetti avversi orali sono gastrointestinali, quelli endovena includono reazioni infusionali e ipofosfatemia. Le interazioni per chelazione sono numerose, e nelle anemie senza carenza il ferro non va dato.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.