Rinite allergica: cause, diagnosi e terapia
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La rinite allergica è un’infiammazione della mucosa nasale sostenuta da una reazione di ipersensibilità IgE-mediata verso allergeni inalanti, come pollini, acari della polvere, epiteli di animali e muffe. È una delle patologie croniche più diffuse in assoluto, spesso considerata banale, ma con un impatto concreto sulla qualità della vita, sul sonno, sul rendimento scolastico e lavorativo e con una stretta relazione con l’asma bronchiale.
Per il Concorso SSM è un argomento trasversale tra otorinolaringoiatria, allergologia, pneumologia e pediatria. Le domande riguardano il meccanismo immunologico, la classificazione, i test diagnostici e, soprattutto, la scelta della terapia più appropriata a seconda della gravità.
Che cos’è la rinite allergica
Si definisce rinite un’infiammazione della mucosa nasale che si manifesta con almeno due tra rinorrea, ostruzione nasale, starnuti e prurito nasale. Si parla di forma allergica quando questi sintomi sono causati da una reazione immunologica verso un allergene a cui il paziente è sensibilizzato. Si tratta di una reazione di ipersensibilità di tipo I secondo la classificazione di Gell e Coombs.
Tradizionalmente la si distingueva in stagionale, legata ai pollini, e perenne, legata soprattutto ad acari, animali e muffe. La classificazione oggi più usata, proposta dalle linee guida ARIA, considera invece la durata dei sintomi, distinguendo una forma intermittente e una persistente, e la gravità, distinguendo una forma lieve da una moderata-grave in base all’interferenza con sonno, attività quotidiane, scuola o lavoro e alla presenza di sintomi fastidiosi. Questa classificazione guida le scelte terapeutiche.
Eziopatogenesi
Il processo inizia con la sensibilizzazione: in un soggetto geneticamente predisposto, il contatto con l’allergene induce una risposta dei linfociti T helper di tipo 2, con produzione di interleuchine che stimolano i linfociti B a produrre IgE specifiche. Le IgE si legano ai recettori ad alta affinità dei mastociti della mucosa nasale e dei basofili.
Alla successiva esposizione, l’allergene lega le IgE adiacenti e provoca la degranulazione dei mastociti. Nella fase precoce, entro pochi minuti, l’istamina e gli altri mediatori preformati causano prurito, starnuti e rinorrea acquosa. Nella fase tardiva, dopo alcune ore, il reclutamento di eosinofili, linfociti e basofili sostiene l’infiammazione e l’ostruzione nasale, che diventa il sintomo dominante nelle forme persistenti. Con l’esposizione ripetuta si sviluppa anche iperreattività nasale aspecifica, per cui fumo, odori forti e sbalzi termici scatenano sintomi.
Gli allergeni più rilevanti sono i pollini di graminacee, parietaria, betulla e altre betulacee, cipresso, olivo e composite, gli acari della polvere domestica, gli epiteli di gatto e cane e alcune muffe. Contano la familiarità per atopia, la coesistenza di dermatite atopica e l’esposizione a inquinanti e fumo.
Quadro clinico
I sintomi tipici sono starnuti a salve, rinorrea acquosa anteriore e posteriore, prurito nasale e ostruzione. Frequentemente si associa una congiuntivite allergica, con prurito oculare, lacrimazione e iperemia: si parla allora di rinocongiuntivite. Altri sintomi sono prurito al palato e alle orecchie, riduzione dell’olfatto, tosse da scolo retronasale, cefalea e disturbi del sonno con russamento.
Nel bambino sono classici alcuni segni: il saluto allergico, cioè il gesto di strofinarsi il naso con il palmo della mano verso l’alto, la piega nasale trasversale che ne deriva, le occhiaie da stasi venosa e la respirazione orale. Il collegamento con le basse vie aeree è fondamentale: la rinite allergica e l’asma bronchiale condividono lo stesso meccanismo infiammatorio, molti pazienti con rinite sviluppano asma e una rinite non controllata peggiora il controllo dell’asma. Altre condizioni associate sono la sinusite, l’otite media effusiva nel bambino e i disturbi respiratori del sonno.
Diagnosi
La diagnosi si basa sull’anamnesi, che deve indagare la stagionalità, i luoghi e le situazioni in cui compaiono i sintomi, il contatto con animali, la familiarità e i sintomi respiratori bassi. All’esame obiettivo, la rinoscopia anteriore o l’endoscopia nasale mostrano una mucosa pallida, edematosa, talvolta bluastra, con turbinati inferiori ipertrofici e secrezioni acquose; l’endoscopia serve anche a escludere poliposi, deviazioni settali e altre cause di ostruzione.
La conferma della sensibilizzazione si ottiene con i prick test cutanei, rapidi ed economici, o con il dosaggio delle IgE specifiche nel siero. È importante ricordare che la sensibilizzazione non coincide con l’allergia: un test positivo ha valore solo se coerente con la storia clinica. La diagnostica molecolare, con allergeni ricombinanti, aiuta a distinguere la sensibilizzazione genuina dalla cross-reattività ed è utile per selezionare i pazienti candidati all’immunoterapia. La citologia nasale, che mostra eosinofili e mastociti, e il test di provocazione nasale con l’allergene sono esami di secondo livello. In tutti i pazienti con sintomi bronchiali va eseguita una spirometria.
Terapia della rinite allergica
Il primo intervento è la riduzione dell’esposizione all’allergene, efficace soprattutto per acari e animali, anche se raramente sufficiente da sola. I lavaggi nasali con soluzione salina sono un utile complemento.
I corticosteroidi per via nasale sono i farmaci più efficaci, in particolare sull’ostruzione, e rappresentano la prima scelta nelle forme moderate-gravi e persistenti. Agiscono dopo alcuni giorni e vanno usati con regolarità; gli effetti avversi sistemici sono minimi alle dosi raccomandate, mentre localmente possono dare secchezza ed epistassi. Gli antistaminici H1 di seconda generazione, orali o topici, sono efficaci su starnuti, prurito e rinorrea, meno sull’ostruzione, e non hanno la sedazione dei vecchi antistaminici. Nelle forme non controllate si usa l’associazione intranasale di corticosteroide e antistaminico.
Gli antileucotrieni hanno un ruolo minore, utile soprattutto nei pazienti con asma concomitante. I decongestionanti topici vanno usati solo per pochi giorni, perché l’uso prolungato provoca rinite medicamentosa con effetto rimbalzo. I cromoni hanno efficacia modesta. I corticosteroidi sistemici sono riservati a brevi cicli in casi selezionati.
L’immunoterapia allergene-specifica, sottocutanea o sublinguale, è l’unico trattamento in grado di modificare la storia naturale della malattia: riduce i sintomi e il fabbisogno di farmaci, con benefici che persistono dopo la sospensione e una possibile riduzione del rischio di sviluppare asma nei bambini. Si propone a pazienti con sensibilizzazione documentata e clinicamente rilevante a pochi allergeni, sintomi non controllati dalla terapia farmacologica o desiderio di ridurre i farmaci, e richiede un ciclo di alcuni anni. L’asma grave non controllato è una controindicazione.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
La rinite allergica va distinta dalle altre riniti croniche: la rinite non allergica eosinofila, con eosinofili alla citologia ma test allergologici negativi; la rinite vasomotoria, scatenata da stimoli aspecifici; la rinite medicamentosa da abuso di decongestionanti; la rinite ormonale in gravidanza; le riniti infettive. Vanno inoltre considerate le cause strutturali di ostruzione, come la deviazione del setto, l’ipertrofia adenoidea nel bambino e la poliposi nasale. Una rinorrea unilaterale fetida nel bambino suggerisce un corpo estraneo; una rinorrea acquosa unilaterale dopo un trauma richiede di escludere una fistola liquorale.
Gli errori tipici sono numerosi. Il primo è considerare prima scelta gli antistaminici in una forma persistente con ostruzione predominante, dove il corticosteroide nasale è superiore. Il secondo è proporre un uso cronico dei decongestionanti nasali. Il terzo è interpretare un prick test positivo come diagnosi certa senza correlazione clinica. Il quarto è dimenticare di indagare l’asma. Infine, si sbaglia spesso dicendo che l’immunoterapia è solo sintomatica: è proprio l’unico trattamento che agisce sulla causa.
Come cade la rinite allergica al concorso
Lo schema classico è quello di un ragazzo che ogni primavera presenta starnuti, rinorrea acquosa, prurito nasale e congiuntivite, con familiarità per atopia. Le domande chiedono il meccanismo di ipersensibilità coinvolto, il test diagnostico di primo livello o il farmaco di prima scelta in base alla gravità. Altre domande riguardano il legame con l’asma, le cellule della fase tardiva, l’effetto collaterale dei decongestionanti o l’unico trattamento che modifica la storia naturale. In pediatria possono comparire i segni tipici come il saluto allergico.
Per allenarsi a scegliere la risposta corretta tra alternative tutte plausibili, conviene lavorare su domande con spiegazione: sulla Piattaforma Accademia sono disponibili simulazioni commentate che collegano allergologia, otorinolaringoiatria e pneumologia.
In sintesi
La rinite allergica è un’infiammazione nasale IgE-mediata, di tipo I, verso allergeni inalanti, con fase precoce mediata dall’istamina e fase tardiva eosinofila. Si manifesta con starnuti, rinorrea acquosa, prurito e ostruzione, spesso con congiuntivite, ed è strettamente legata all’asma. La diagnosi unisce anamnesi, rinoscopia e prick test o IgE specifiche coerenti con la clinica. I corticosteroidi nasali sono i farmaci più efficaci, gli antistaminici di seconda generazione sono utili soprattutto su prurito e starnuti, i decongestionanti vanno limitati a pochi giorni e l’immunoterapia è l’unico trattamento che modifica la storia naturale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.