Sinusite acuta: cause, diagnosi e terapia (SSM)
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sinusite acuta, più correttamente rinosinusite acuta, è una delle diagnosi più frequenti nella medicina generale e una delle cause principali di prescrizione antibiotica, spesso inappropriata. Al concorso di specializzazione viene chiesta perché condensa in un unico quadro anatomia dei seni paranasali, microbiologia, criteri clinici di distinzione fra forma virale e batterica, ruolo dell’imaging e principi di terapia razionale, oltre alle complicanze orbitarie e intracraniche che rappresentano vere urgenze. Ecco una trattazione da manuale pensata per chi si prepara ai quiz.
Che cos’è la sinusite acuta
I seni paranasali sono cavità pneumatiche scavate nelle ossa del massiccio facciale, rivestite da mucosa respiratoria ciliata in continuità con quella nasale: seni mascellari, frontali, etmoidali (anteriori e posteriori) e sfenoidali. Comunicano con le fosse nasali attraverso osti stretti; i seni mascellare, frontale ed etmoidale anteriore drenano nel meato medio, in una regione chiamata complesso ostio-meatale, mentre etmoide posteriore e sfenoide drenano nel meato superiore e nel recesso sfeno-etmoidale. Alla nascita sono presenti etmoide e un abbozzo di mascellare; il frontale si sviluppa dopo i sei-otto anni, il che spiega perché nel bambino piccolo la sinusite frontale non esiste e la forma più frequente è l’etmoidite.
La sinusite acuta è l’infiammazione della mucosa dei seni e delle fosse nasali, quasi sempre contemporanea (da qui il termine rinosinusite), di durata inferiore a quattro settimane, con risoluzione completa dei sintomi. Si definisce subacuta fra quattro e dodici settimane, cronica oltre le dodici settimane, ricorrente quando si contano più episodi acuti in un anno con intervalli liberi. Sul piano eziologico si distinguono la rinosinusite acuta virale, che coincide con il comune raffreddore, la forma post-virale, con sintomi che peggiorano dopo il quinto giorno o persistono oltre il decimo, e la forma batterica, che rappresenta una piccola minoranza dei casi.
Cause e fisiopatologia
Il meccanismo centrale è l’ostruzione degli osti sinusali. L’infezione virale delle prime vie aeree provoca edema della mucosa, ipersecrezione e rallentamento della clearance mucociliare; l’ostio si chiude, all’interno del seno si crea una pressione negativa, l’ossigeno viene riassorbito e il muco ristagna, creando le condizioni per la sovrainfezione batterica. Qualsiasi fattore che restringa gli osti o riduca la clearance predispone: rinite allergica, deviazione del setto, poliposi nasale, ipertrofia dei turbinati, corpi estranei, fumo, immersioni e voli aerei, fibrosi cistica e discinesia ciliare primaria. Nel seno mascellare esiste anche una via odontogena, per diffusione di un’infezione periapicale dei premolari e molari superiori, le cui radici confinano con il pavimento del seno: le sinusiti odontogene sono monolaterali, spesso con secrezione maleodorante e flora anaerobia.
I virus responsabili sono rhinovirus, virus influenzali e parainfluenzali, adenovirus e coronavirus. I batteri della forma acuta sono in prima linea Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, seguiti da Staphylococcus aureus e, nelle forme odontogene, anaerobi. Nei pazienti immunodepressi, nei diabetici scompensati e nei neutropenici va tenuta presente la sinusite fungina invasiva da Mucorales o Aspergillus, un’emergenza con necrosi tissutale e mortalità elevata. Nel paziente intubato o con sondino nasogastrico si osserva la sinusite nosocomiale da gram negativi.
Clinica: come si presenta
I sintomi cardinali sono l’ostruzione nasale, la rinorrea anteriore o posteriore, spesso mucopurulenta, il dolore o senso di pressione facciale e la riduzione o perdita dell’olfatto. Per la diagnosi si richiedono almeno due sintomi maggiori, dei quali uno deve essere l’ostruzione o la rinorrea. Si associano cefalea, tosse per lo scolo retronasale (soprattutto notturna e nel bambino), febbre, alitosi, dolore dentario superiore e malessere. La sede del dolore orienta sul seno coinvolto: guancia e denti superiori per il mascellare, fronte e sopracciglio per il frontale, radice del naso e regione interoculare per l’etmoide, vertice, occipite o retro-orbitario per lo sfenoide, il più insidioso perché privo di segni esterni. Il dolore si accentua chinando il capo in avanti.
Il compito clinico principale è distinguere la forma batterica da quella virale. I criteri suggestivi di infezione batterica sono tre: la persistenza dei sintomi oltre dieci giorni senza miglioramento, l’esordio con sintomi gravi (febbre elevata e rinorrea purulenta per almeno tre o quattro giorni consecutivi) e il cosiddetto doppio peggioramento, cioè la ricomparsa di febbre e sintomi dopo un’iniziale fase di miglioramento di un raffreddore. Il colore giallo-verdastro della secrezione, da solo, non indica infezione batterica, un dettaglio spesso oggetto di domanda.
Diagnosi
La diagnosi della sinusite acuta non complicata è clinica. L’esame obiettivo comprende l’ispezione del volto, la palpazione dei punti sinusali dolorabili, la rinoscopia anteriore che mostra mucosa iperemica ed edematosa con secrezione purulenta nel meato medio, e l’esame del cavo orale e dei denti. L’endoscopia nasale, quando disponibile, consente di documentare la secrezione purulenta a livello del complesso ostio-meatale e di valutare polipi o alterazioni anatomiche. La transilluminazione è ormai abbandonata per la scarsa affidabilità.
L’imaging non è indicato nella forma acuta non complicata: la radiografia dei seni ha scarsa sensibilità e specificità e non serve a distinguere la forma virale da quella batterica. La TC del massiccio facciale senza mezzo di contrasto è l’esame di scelta quando si sospetta una complicanza, nelle forme ricorrenti o croniche in vista della chirurgia, nel paziente immunodepresso e nei casi che non rispondono alla terapia; la TC e la RM con contrasto sono necessarie per le complicanze orbitarie e intracraniche. Le colture del secreto nasale non sono utili; la coltura da aspirato del meato medio sotto guida endoscopica o da puntura del seno è riservata alle forme complicate, nosocomiali o nell’immunodepresso.
Diagnosi differenziale
La differenziazione principale è dal raffreddore comune, che ha gli stessi sintomi ma dura meno di dieci giorni e migliora progressivamente. La rinite allergica dà starnuti, prurito, rinorrea acquosa e congiuntivite, senza febbre. La cefalea di tipo tensivo e l’emicrania vengono spesso etichettate dai pazienti come “sinusite”, ma mancano ostruzione e rinorrea purulenta. La nevralgia del trigemino e i dolori dentari hanno caratteristiche proprie. Nel bambino con rinorrea purulenta monolaterale va pensato il corpo estraneo; nell’adulto con sintomi monolaterali persistenti, epistassi e dolore va escluso un tumore dei seni. L’arterite a cellule giganti nell’anziano e la granulomatosi con poliangioite, con croste nasali, sanguinamenti e coinvolgimento sistemico, entrano nel differenziale delle forme atipiche. Nell’immunodepresso con dolore facciale, febbre e necrosi della mucosa, la sinusite fungina invasiva è la prima ipotesi da escludere.
Terapia: i principi
La maggior parte delle sinusiti acute è virale o post-virale e guarisce spontaneamente. La terapia è pertanto sintomatica: lavaggi nasali con soluzione salina, analgesici e antipiretici, corticosteroidi topici nasali, che riducono l’edema e migliorano il drenaggio, e decongestionanti topici per pochi giorni, per evitare la rinite medicamentosa. Gli antistaminici sono utili solo in presenza di componente allergica. La cosiddetta vigile attesa per alcuni giorni, con rivalutazione, è la strategia raccomandata nelle forme non gravi anche quando si sospetta un’origine batterica.
L’antibiotico è indicato quando i criteri clinici depongono per un’infezione batterica, in particolare in caso di sintomi gravi, doppio peggioramento o mancata risoluzione dopo il periodo di osservazione, e sempre nei pazienti immunodepressi o con segni di complicanza. La scelta di prima linea ricade sull’amoxicillina, associata o meno all’acido clavulanico in base al rischio di germi produttori di beta-lattamasi, con alternative per gli allergici alle penicilline; la durata è breve, secondo le linee guida. Le sinusiti odontogene richiedono anche il trattamento del dente responsabile. La chirurgia endoscopica funzionale dei seni (FESS) non ha un ruolo nella forma acuta non complicata: è indicata nelle complicanze, nelle forme ricorrenti con ostruzione anatomica e nella sinusite cronica refrattaria. La sinusite fungina invasiva richiede sbrigliamento chirurgico urgente e antifungini sistemici.
Complicanze
Le complicanze sono rare ma gravi e derivano dalla contiguità dei seni con l’orbita e con la cavità cranica. Le complicanze orbitarie sono le più frequenti, soprattutto nel bambino a partire dall’etmoidite, perché la lamina papiracea che separa l’etmoide dall’orbita è sottilissima. Si classificano in ordine di gravità in cellulite presettale, cellulite orbitaria, ascesso sottoperiosteo, ascesso orbitario e trombosi del seno cavernoso. La cellulite presettale ha edema ed eritema palpebrale con motilità oculare e visione conservate; la cellulite orbitaria aggiunge proptosi, chemosi, dolore e limitazione dei movimenti oculari; l’ascesso comporta oftalmoplegia e calo visivo. La trombosi del seno cavernoso, che può derivare da sinusite sfenoidale o etmoidale, si manifesta con febbre elevata, cefalea, proptosi bilaterale, paralisi dei nervi oculomotori e segni meningei.
Le complicanze intracraniche, più frequenti nella sinusite frontale dell’adolescente maschio, comprendono meningite, empiema subdurale ed epidurale, ascesso cerebrale frontale e trombosi del seno sagittale superiore. L’osteomielite dell’osso frontale con tumefazione fluttuante della fronte è nota come tumore gonfio di Pott. Ogni sinusite con cefalea intensa, alterazioni dello stato mentale, segni neurologici focali, edema periorbitario o disturbi visivi richiede TC o RM con contrasto urgente, antibiotici endovena e valutazione chirurgica. Il mucocele è una complicanza tardiva da ostruzione cronica dell’ostio.
Come cade la sinusite acuta al concorso
Le domande sulla sinusite acuta si concentrano su pochi nodi. Il primo è l’eziologia: “quali sono i batteri più frequentemente responsabili?”, con risposta pneumococco, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, e la variante sulla sinusite mascellare monolaterale maleodorante di origine odontogena con anaerobi. Il secondo è il criterio di distinzione fra forma virale e batterica: durata oltre dieci giorni, sintomi gravi all’esordio, doppio peggioramento, mentre il colore delle secrezioni è un distrattore classico. Il terzo è l’imaging: “quale esame è indicato nella sinusite acuta non complicata?”, con risposta nessuno, la diagnosi è clinica, e la TC riservata alle complicanze e alle forme ricorrenti. Il quarto è anatomico e pediatrico: quale seno è presente alla nascita (etmoide, con abbozzo di mascellare) e quale complicanza è più frequente nel bambino (orbitaria, da etmoidite, attraverso la lamina papiracea). Il quinto è il caso clinico con complicanza: proptosi, oftalmoplegia e febbre dopo una sinusite orientano verso cellulite o ascesso orbitario oppure, con paralisi bilaterale dei nervi cranici, verso la trombosi del seno cavernoso.
Nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia questi quesiti sono spiegati passo per passo, e il confronto con le prove degli anni precedenti mostra quali dettagli vengono chiesti con più frequenza. Un ripasso della polmonite acquisita in comunità completa il quadro delle infezioni respiratorie da pneumococco e Haemophilus.
In sintesi
La sinusite acuta è un’infiammazione della mucosa dei seni paranasali e delle fosse nasali di durata inferiore a quattro settimane, nella grande maggioranza dei casi virale e autolimitante. Il meccanismo è l’ostruzione degli osti con ristagno di secrezioni. I sintomi cardine sono ostruzione, rinorrea purulenta, dolore facciale e iposmia; l’origine batterica si sospetta per durata superiore a dieci giorni, sintomi gravi all’esordio o doppio peggioramento. La diagnosi è clinica, l’imaging serve solo nelle complicanze e nelle forme ricorrenti. La terapia è sintomatica con lavaggi salini e steroidi nasali; l’antibiotico, in prima linea amoxicillina con o senza clavulanato, si riserva alle forme batteriche. Le complicanze orbitarie, tipiche del bambino con etmoidite, e quelle intracraniche, tipiche della sinusite frontale dell’adolescente, sono urgenze che richiedono imaging con contrasto, antibiotici endovena e chirurgia. Nell’immunodepresso va sempre sospettata la forma fungina invasiva.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.