Rickettsiosi: febbre bottonosa e tache noire per l’SSM
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
Le rickettsiosi sono un gruppo di infezioni batteriche trasmesse da artropodi che in Italia hanno un rappresentante ben preciso: la febbre bottonosa del Mediterraneo, trasmessa dalla zecca del cane e diffusa soprattutto nelle regioni meridionali e nelle isole durante l’estate. Al Concorso SSM l’argomento ritorna con regolarità perché combina un segno patognomonico facile da descrivere, la tache noire, un esantema con una distribuzione caratteristica e una regola terapeutica netta: la doxiciclina, subito, anche nel bambino. Conoscere bene questi tre punti significa rispondere correttamente alla grande maggioranza delle domande.
Che cosa sono le rickettsiosi
Le rickettsie sono piccoli batteri Gram-negativi, intracellulari obbligati, che non crescono nei comuni terreni di coltura e che vengono trasmessi all’uomo da zecche, pidocchi, pulci o acari. Il loro bersaglio principale è la cellula endoteliale dei piccoli vasi: il batterio vi entra, si moltiplica e provoca una vasculite diffusa. Questo spiega quasi tutta la clinica: l’esantema, l’edema, l’ipovolemia da aumento della permeabilità capillare, le lesioni d’organo multiple e, nelle forme gravi, le emorragie e le necrosi cutanee.
Le rickettsiosi si dividono tradizionalmente in due gruppi principali. Il gruppo delle febbri maculose comprende la febbre bottonosa del Mediterraneo da Rickettsia conorii, la febbre maculosa delle Montagne Rocciose da R. rickettsii, diffusa nelle Americhe e la più grave del gruppo, e altre specie trasmesse da zecche in varie parti del mondo. Il gruppo del tifo comprende il tifo epidemico da R. prowazekii, trasmesso dal pidocchio del corpo in condizioni di sovraffollamento e scarsa igiene, con la possibile recrudescenza a distanza di anni nota come malattia di Brill-Zinsser, e il tifo murino o endemico da R. typhi, trasmesso dalla pulce del ratto. Accanto a questi si colloca lo scrub typhus da Orientia tsutsugamushi, trasmesso da larve di acari in Asia. È importante non confondere il tifo esantematico delle rickettsie con la febbre tifoide, che è una salmonellosi sistemica: il nome simile è un tranello frequente.
Febbre bottonosa del Mediterraneo: trasmissione
La febbre bottonosa del Mediterraneo è la rickettsiosi più frequente in Italia. Il vettore e al tempo stesso il serbatoio è la zecca bruna del cane, Rhipicephalus sanguineus, nella quale il batterio si trasmette anche per via transovarica da una generazione di zecche all’altra. L’uomo viene punto accidentalmente, di solito senza accorgersene, perché il morso è indolore e la zecca, spesso allo stadio immaturo, è molto piccola. Il cane non è in genere malato, ma porta le zecche nell’ambiente domestico e nei giardini.
La malattia ha un andamento stagionale, con la maggior parte dei casi fra la tarda primavera e l’inizio dell’autunno, quando le zecche sono più attive. Le aree più colpite sono Sicilia, Sardegna e le regioni del Sud, ma casi si registrano in tutto il bacino mediterraneo. La trasmissione può avvenire anche schiacciando una zecca con le dita e portandole poi agli occhi, con una porta d’ingresso congiuntivale.
Il quadro clinico: la triade
Dopo un’incubazione di circa una settimana la malattia esordisce in modo brusco con febbre elevata, brividi, cefalea intensa, mialgie e artralgie, spesso congiuntivite. Il quadro classico si riassume in una triade: febbre, escara nel punto d’inoculo ed esantema.
La tache noire è l’escara che si forma nel punto in cui la zecca ha morso: una piccola lesione di pochi millimetri, indolore, con una crosta nerastra centrale circondata da un alone eritematoso, accompagnata a volte da linfoadenopatia satellite. Si trova spesso in sedi nascoste, come il cuoio capelluto, le pieghe, l’area genitale, la regione dietro le orecchie o dietro le ginocchia, e va quindi cercata con un esame obiettivo accurato. È presente nella maggioranza dei casi, ma la sua assenza non esclude la diagnosi; in alcuni pazienti le escare sono multiple.
L’esantema compare in genere dopo tre-cinque giorni di febbre. È maculopapulare, diffuso, con elementi rilevati che ricordano dei piccoli bottoni, da cui il nome della malattia, e ha una caratteristica fondamentale: interessa anche il palmo delle mani e la pianta dei piedi, mentre il volto è spesso relativamente risparmiato. Nelle forme gravi può diventare purpurico. Il laboratorio mostra spesso piastrinopenia, rialzo delle transaminasi, aumento di PCR e LDH, e iponatriemia, un reperto tipico delle rickettsiosi legato alla vasculite e all’ipovolemia.
Nella maggior parte dei casi la malattia ha un decorso benigno, ma esistono forme gravi, con interessamento renale, polmonare, neurologico, cardiaco e coagulopatia, più frequenti negli anziani, nei diabetici, negli alcolisti, negli immunodepressi, nei pazienti con deficit di G6PD e in chi riceve una terapia tardiva o inadeguata.
Le altre rickettsiosi da conoscere
La febbre maculosa delle Montagne Rocciose è la forma più letale se non trattata. L’esantema inizia classicamente ai polsi e alle caviglie e si estende poi in senso centripeto al tronco, coinvolgendo palmi e piante; l’escara è di solito assente. La mortalità cresce rapidamente con il ritardo della terapia, e per questo la regola del trattamento empirico immediato nasce proprio da qui.
Nel tifo epidemico l’esantema compare invece sul tronco e si estende in senso centrifugo agli arti, risparmiando di solito palmi, piante e volto, con febbre elevata, cefalea intensa e alterazioni neurologiche; il vettore è il pidocchio del corpo e le epidemie seguono guerre, carestie e condizioni di sovraffollamento. Il tifo murino è una forma più lieve, con esantema tronculare. Il confronto fra distribuzione centripeta e centrifuga dell’esantema è un classico delle domande di riconoscimento.
Diagnosi e diagnosi differenziale
La diagnosi è prima di tutto clinica ed epidemiologica: stagione estiva, contatto con cani o ambienti rurali, febbre, escara ed esantema palmo-plantare sono sufficienti per iniziare la terapia. La conferma di laboratorio arriva più tardi. La sierologia con immunofluorescenza indiretta è il metodo di riferimento, ma gli anticorpi compaiono dopo circa una o due settimane dall’esordio: un primo campione negativo non esclude la malattia, e la diagnosi si basa sulla sieroconversione o sull’aumento significativo del titolo in un secondo prelievo. La vecchia reazione di Weil-Felix, basata sull’agglutinazione di ceppi di Proteus, è poco sensibile e specifica e oggi è considerata superata. Molto utile è la PCR su biopsia o tampone dell’escara, che può dare una conferma precoce, mentre sul sangue la sensibilità è inferiore.
La diagnosi differenziale comprende le altre cause di febbre con esantema. Le malattie esantematiche virali, come morbillo e rosolia, di solito non coinvolgono palmi e piante nello stesso modo. La meningococcemia dà febbre con esantema petecchiale rapidamente progressivo e compromissione emodinamica e deve essere sempre considerata, perché richiede un antibiotico diverso e immediato; la meningite meningococcica è la grande diagnosi da non mancare. Tra le altre cause di esantema palmo-plantare si ricordano la sifilide secondaria, la malattia mani-piedi-bocca, l’endocardite e le reazioni ai farmaci. Una lesione dopo un morso di zecca impone anche il confronto con la malattia di Lyme, che però si presenta con l’eritema migrante, un’ampia chiazza anulare che si allarga, e non con un’escara necrotica. Vanno ricordate anche leptospirosi, mononucleosi e, nel viaggiatore, dengue e malaria.
Terapia con doxiciclina
Il farmaco di prima scelta per tutte le rickettsiosi è la doxiciclina, che va iniziata appena la diagnosi è sospettata, senza attendere la sierologia. Nella febbre bottonosa si somministra per alcuni giorni, in genere fino a qualche giorno dopo lo sfebbramento; la risposta è rapida, con defervescenza di solito entro due o tre giorni. La mancata risposta deve far riconsiderare la diagnosi.
Un punto molto chiesto riguarda i bambini. Le tetracicline sono di norma evitate sotto gli otto anni per il rischio di discromie dentali, ma nelle rickettsiosi la doxiciclina è raccomandata a qualsiasi età, perché i cicli brevi hanno un rischio di discolorazione dentale trascurabile e il beneficio clinico è netto. In gravidanza o in caso di allergia, per le forme lievi di febbre bottonosa si possono usare i macrolidi più recenti, come azitromicina o claritromicina; il cloramfenicolo è un’alternativa storica, limitata dalla tossicità. I betalattamici e gli aminoglicosidi sono inefficaci, e i fluorochinoloni non sono farmaci di prima scelta. Le forme gravi richiedono ricovero, terapia di supporto e doxiciclina per via endovenosa.
Prevenzione
Non esistono vaccini di uso corrente. La prevenzione consiste nel controllo delle zecche sui cani con prodotti antiparassitari, nell’uso di abiti coprenti e repellenti in ambienti a rischio, nell’ispezione accurata della cute dopo attività all’aperto e nella rimozione precoce delle zecche con una pinzetta, afferrandole vicino alla cute e tirando con delicatezza, senza schiacciarle e senza usare sostanze irritanti. La profilassi antibiotica dopo un morso di zecca non è raccomandata di routine per la febbre bottonosa. Per il tifo epidemico sono decisivi il controllo dei pidocchi e il miglioramento delle condizioni igieniche.
Come cadono le rickettsiosi al concorso
Il caso classico al Concorso SSM descrive un paziente del Sud Italia, in estate, che vive con un cane o frequenta ambienti rurali, con febbre alta da alcuni giorni, cefalea, esantema maculopapulare esteso a palmi e piante e una piccola lesione crostosa nera indolore sulla gamba o sul cuoio capelluto. Le domande chiedono il nome della lesione, cioè tache noire, l’agente, cioè Rickettsia conorii, il vettore, cioè la zecca del cane, oppure la terapia, cioè la doxiciclina. Una variante propone un bambino di cinque anni con lo stesso quadro: la risposta resta la doxiciclina, non l’amoxicillina.
Gli errori più frequenti sono scegliere un betalattamico, aspettare la sierologia prima di trattare, escludere la doxiciclina per l’età del paziente, confondere il tifo esantematico con la febbre tifoide, scambiare l’escara con l’eritema migrante della borreliosi. Per consolidare questi riconoscimenti è utile esercitarsi su casi clinici ben costruiti: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni opzione viene discussa.
In sintesi
Le rickettsiosi sono infezioni da batteri Gram-negativi intracellulari obbligati trasmessi da artropodi, che colpiscono l’endotelio causando vasculite. In Italia la forma principale è la febbre bottonosa del Mediterraneo da Rickettsia conorii, trasmessa dalla zecca del cane nei mesi caldi, con la triade febbre, tache noire ed esantema maculopapulare esteso a palmi e piante; iponatriemia, piastrinopenia e ipertransaminasemia sono comuni. La diagnosi è clinica ed epidemiologica, confermata dalla sieroconversione o dalla PCR sull’escara. La terapia è la doxiciclina, da iniziare subito e da usare anche nei bambini; i macrolidi sono l’alternativa per le forme lievi in gravidanza, mentre i betalattamici sono inefficaci.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.