Onicomicosi: cause, diagnosi e terapia per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’onicomicosi è l’infezione fungina dell’unghia, sostenuta nella maggior parte dei casi da dermatofiti e meno spesso da lieviti o da muffe non dermatofitiche. È la più frequente malattia ungueale nell’adulto, interessa soprattutto le unghie dei piedi e aumenta con l’età, con il diabete, con le arteriopatie periferiche e con l’immunodepressione. Pur non essendo una patologia grave in sé, ha un impatto pratico rilevante: può fare da serbatoio per infezioni cutanee recidivanti, favorire sovrainfezioni batteriche nel paziente diabetico e richiede terapie lunghe, con farmaci che hanno interazioni e potenziali effetti epatotossici. Per il Concorso SSM è un tema che unisce dermatologia, microbiologia e farmacologia.
Che cos’è l’onicomicosi
Con il termine onicomicosi si intende qualunque infezione micotica della lamina e del letto ungueale. Quando l’agente è un dermatofita si parla più propriamente di tinea unguium, che rappresenta una delle localizzazioni della dermatofitosi. I dermatofiti più coinvolti sono Trichophyton rubrum, di gran lunga il più frequente, e Trichophyton mentagrophytes (interdigitale). I lieviti del genere Candida colpiscono soprattutto le unghie delle mani, in soggetti che tengono spesso le mani in acqua o con alterazioni del microcircolo, mentre muffe come Scopulariopsis, Fusarium o Aspergillus sono agenti meno comuni, spesso in unghie già danneggiate.
La malattia è più frequente negli anziani, nei maschi, negli sportivi, in chi frequenta piscine e spogliatoi, in chi indossa calzature chiuse e occlusive, nei pazienti con diabete mellito di tipo 2, con insufficienza venosa, con psoriasi o con infezione da HIV. Molto spesso coesiste una tinea pedis interdigitale, che è la porta d’ingresso più comune per l’infezione dell’unghia.
Eziopatogenesi
I dermatofiti sono funghi cheratinofili: possiedono enzimi, in particolare cheratinasi, che permettono loro di digerire la cheratina dello strato corneo, dei peli e delle unghie. L’infezione si trasmette per contatto diretto con persone infette o indiretto con superfici contaminate, e viene favorita da microtraumi ripetuti, umidità, macerazione, crescita lenta dell’unghia e ridotta perfusione periferica. Una volta penetrato, il fungo si insinua tra lamina e letto, provoca ipercheratosi subungueale e distacco della lamina, e trova un ambiente protetto difficile da raggiungere sia per le difese immunitarie sia per i farmaci topici.
Nelle infezioni da Candida il meccanismo è diverso: spesso si parte da una paronichia cronica, cioè un’infiammazione delle pieghe periungueali con perdita della cuticola, e l’infezione si estende poi alla lamina. Le forme di candidosi ungueale totale sono tipiche della candidosi mucocutanea cronica, un’immunodeficienza da ricordare negli argomenti di immunologia.
Forme cliniche
La classificazione clinica si basa sulla via di invasione dell’unghia e ha implicazioni terapeutiche, perché alcune forme rispondono ai topici e altre no.
Onicomicosi subungueale distale e laterale
È la forma più comune. L’infezione parte dall’iponichio e dal bordo laterale e procede verso la matrice. L’unghia appare ispessita, opaca, giallastra o brunastra, friabile, con ipercheratosi sotto la lamina e onicolisi, cioè distacco dal letto. Quasi sempre la causa è Trichophyton rubrum.
Onicomicosi bianca superficiale
Il fungo invade direttamente la superficie della lamina, che presenta chiazze bianche, opache, friabili, facilmente grattabili. È tipica di T. mentagrophytes e di alcune muffe; nei pazienti con HIV può avere aspetti più estesi.
Onicomicosi subungueale prossimale
Parte dalla piega ungueale prossimale e si manifesta come una macchia bianca vicino alla lunula, che avanza distalmente. È rara nell’immunocompetente e deve far pensare a un’immunodepressione, in particolare all’infezione da HIV: è un dettaglio che può comparire in un quesito.
Onicomicosi distrofica totale e forme da Candida
È l’esito finale di una qualunque delle forme precedenti: l’intera lamina è distrutta, ispessita e deformata. Le forme da Candida si presentano con paronichia, arrossamento e gonfiore delle pieghe, onicolisi e alterazioni della superficie, più spesso alle mani. Esiste infine l’endonyx, in cui il fungo invade lo spessore della lamina senza ipercheratosi subungueale.
Diagnosi dell’onicomicosi
Il punto chiave è che la diagnosi non può essere solo clinica. Una quota consistente delle unghie distrofiche non è di origine fungina: traumi, psoriasi, lichen planus e alterazioni da età o da calzature possono dare un quadro sovrapponibile. Per questo, prima di iniziare una terapia sistemica lunga, la conferma micologica è necessaria.
Il prelievo si esegue dopo aver sospeso per alcune settimane eventuali antifungini topici, raschiando il materiale ipercheratosico subungueale nel punto più prossimale dell’area alterata, dove il fungo è vitale. L’esame microscopico diretto con idrossido di potassio (KOH) mostra le ife ed è rapido ed economico, ma non identifica la specie. L’esame colturale su terreno di Sabouraud consente di identificare l’agente, operazione importante soprattutto per distinguere dermatofiti, lieviti e muffe, ma richiede settimane e ha una sensibilità limitata. L’esame istologico della lamina con colorazione PAS è il metodo più sensibile e utile quando le altre indagini sono negative nonostante un forte sospetto. Nei centri specializzati si usano anche tecniche di biologia molecolare (PCR), che riducono i tempi. La dermatoscopia ungueale aiuta a orientare: nell’onicomicosi il margine prossimale dell’onicolisi ha un aspetto “a punte” o seghettato, mentre nell’onicolisi traumatica è lineare.
Terapia
La scelta della terapia dipende dall’estensione, dal numero di unghie coinvolte, dall’interessamento della matrice, dall’agente eziologico e dalle condizioni del paziente. Gli antifungini topici, come lo smalto di amorolfina o di ciclopirox e soluzioni a base di efinaconazolo o tavaborolo dove disponibili, sono indicati nelle forme lievi, distali, con poche unghie coinvolte e senza interessamento della matrice, e nelle forme bianche superficiali. Vanno applicati per molti mesi, fino a crescita completa di un’unghia sana.
Nelle forme moderate e gravi, o con coinvolgimento della matrice, è necessaria la terapia sistemica. La terbinafina, un allilamina che inibisce la squalene epossidasi, è il farmaco di prima scelta nelle onicomicosi da dermatofiti per la sua attività fungicida; si somministra per circa sei settimane per le unghie delle mani e circa tre mesi per quelle dei piedi. L’itraconazolo, un triazolico che inibisce la sintesi di ergosterolo tramite il citocromo P450 del fungo, è attivo anche su Candida e su alcune muffe e può essere usato in schema continuo o a impulsi mensili. Il fluconazolo rappresenta un’alternativa, soprattutto nelle forme da lieviti. La griseofulvina, storicamente usata, è oggi poco impiegata per la lunghezza del trattamento e la minore efficacia.
Gli aspetti di sicurezza sono quelli che più spesso diventano domanda: prima di una terapia con terbinafina o azolici si valuta la funzionalità epatica per il rischio di epatotossicità; l’itraconazolo è un potente inibitore del CYP3A4, con interazioni rilevanti con statine, alcuni antiaritmici, benzodiazepine e immunosoppressori, ed è controindicato nello scompenso cardiaco per il suo effetto inotropo negativo. La terapia combinata topica e sistemica aumenta le probabilità di guarigione. L’avulsione chimica o chirurgica dell’unghia e la rimozione meccanica delle aree ipercheratosiche migliorano la penetrazione dei farmaci; il laser e la terapia fotodinamica hanno un ruolo ancora non definitivo. Infine, la prevenzione delle recidive passa per il trattamento della tinea pedis associata, la cura delle calzature e l’igiene dei piedi.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale principale è con la psoriasi ungueale, che dà pitting (piccole depressioni puntiformi), macchie “a goccia d’olio” o “salmone”, onicolisi e ipercheratosi subungueale, spesso su più unghie delle mani e in presenza di lesioni cutanee o artrite. Il lichen planus ungueale causa assottigliamento della lamina, striature longitudinali e la caratteristica cicatrice a pterigio dorsale. Le onicodistrofie traumatiche, molto frequenti all’alluce per le calzature o per lo sport, danno ispessimento e discromia senza conferma micologica. Vanno considerate anche l’onicolisi da farmaci o da fotosensibilità, la sindrome delle unghie gialle (associata a linfedema e versamenti pleurici), la pachionichia congenita e l’eczema cronico delle dita.
Un capitolo a parte, da non dimenticare mai, è rappresentato dalle lesioni pigmentate: una melanonichia longitudinale, soprattutto se allargata, irregolare e con pigmento che si estende alla piega periungueale (segno di Hutchinson), deve far sospettare un melanoma subungueale e non va interpretata come una micosi. Anche il carcinoma spinocellulare periungueale può simulare un’infezione cronica che non guarisce.
Errori tipici
L’errore più frequente è trattare con antifungini sistemici un’unghia distrofica senza conferma di laboratorio, esponendo il paziente a mesi di farmaco e a rischi epatici per un problema che può essere psoriasico o traumatico. Il secondo è eseguire il prelievo in modo scorretto, prendendo solo il frammento distale dell’unghia, dove i funghi sono spesso non vitali: questo spiega molti esami colturali falsamente negativi. Il terzo è dimenticare le interazioni dell’itraconazolo, prescrivendolo a un paziente che assume simvastatina o in un paziente con scompenso cardiaco.
Altri errori comuni sono interrompere la terapia troppo presto, quando l’unghia non è ancora cresciuta del tutto (la guarigione clinica arriva mesi dopo la fine del farmaco), trascurare la tinea pedis concomitante che fa da serbatoio, e sottovalutare l’onicomicosi nel paziente diabetico, dove le fissurazioni e l’ipercheratosi possono essere la porta d’ingresso di infezioni batteriche e contribuire al piede diabetico.
Come cade l’onicomicosi al concorso
Nei quiz l’onicomicosi si presta a domande brevi e a casi clinici. Le domande brevi riguardano l’agente più frequente (Trichophyton rubrum), il meccanismo d’azione della terbinafina (inibizione della squalene epossidasi) rispetto agli azolici (inibizione della lanosterolo 14-alfa demetilasi), la durata indicativa della terapia per mani e piedi e l’esame più sensibile. I casi clinici propongono di solito un anziano diabetico con unghie dei piedi ispessite e gialle e chiedono il primo passo corretto: la conferma micologica prima della terapia sistemica.
Un’altra tipologia di quesito chiede quale forma clinica debba far sospettare un’immunodepressione (la subungueale prossimale) o quale farmaco evitare in un paziente con scompenso cardiaco (l’itraconazolo). Per allenarti su questi distrattori puoi usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano perché ogni opzione sbagliata è sbagliata. È utile anche ripassare insieme la candidosi, perché molte domande giocano proprio sulla distinzione fra dermatofiti e lieviti.
In sintesi
L’onicomicosi è l’infezione fungina dell’unghia, causata soprattutto da Trichophyton rubrum, più frequente ai piedi, negli anziani, nei diabetici e negli immunodepressi. Si presenta con unghie ispessite, opache, discromiche e friabili, ma richiede sempre una conferma micologica perché molte distrofie ungueali non sono fungine. La terapia topica basta solo nelle forme lievi e distali; nelle altre si usa terbinafina, o in alternativa itraconazolo, ricordando epatotossicità e interazioni. Diagnosi differenziale con psoriasi, lichen planus, traumi e, sempre, melanoma subungueale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.