Dermatofitosi: tinee, esame micologico e terapia (SSM)
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
Le dermatofitosi, dette anche tinee, sono infezioni superficiali della cute, dei peli, dei capelli e delle unghie causate da funghi filamentosi cheratinofili, i dermatofiti. Sono tra le infezioni cutanee più diffuse in assoluto e, pur non essendo quasi mai gravi, compaiono con regolarità nei quiz del Concorso SSM: per il nome della tinea in base alla sede, per il ruolo dell’esame micologico e, soprattutto, per la scelta fra terapia topica e sistemica. Chi confonde questi tre punti perde domande facili.
Che cos’è la dermatofitosi
I dermatofiti sono funghi che hanno la capacità di digerire la cheratina grazie a enzimi cheratinolitici. Per questo colonizzano solo le strutture cheratinizzate: lo strato corneo dell’epidermide, il fusto del pelo e la lamina ungueale. Non invadono in genere i tessuti vivi profondi e, nel soggetto immunocompetente, la malattia resta superficiale. Si distinguono tre generi: Trichophyton, che può colpire cute, peli e unghie; Microsporum, che interessa cute e peli ma non le unghie; Epidermophyton, che interessa cute e unghie ma non i peli.
Dal punto di vista epidemiologico si classificano in antropofili, trasmessi da persona a persona e responsabili di infezioni croniche con scarsa infiammazione (tipico Trichophyton rubrum, l’agente più comune delle tinee dei piedi e delle unghie); zoofili, trasmessi dagli animali, come Microsporum canis da cani e gatti, che provocano lesioni molto infiammatorie; geofili, presenti nel terreno. La regola da ricordare è che più il fungo è lontano dall’uomo, più intensa è la reazione infiammatoria che provoca.
Eziopatogenesi e fattori predisponenti
La trasmissione avviene per contatto diretto con persone o animali infetti, o indiretto tramite oggetti, pavimenti di piscine e palestre, asciugamani, pettini e calzature. Il fungo attecchisce più facilmente dove la barriera cutanea è alterata e dove l’ambiente è caldo e umido: pieghe, spazi interdigitali, piedi chiusi a lungo nelle scarpe. Favoriscono l’infezione la sudorazione, l’obesità, il diabete, l’insufficienza venosa e arteriosa degli arti inferiori, l’età avanzata per le unghie, gli sport di contatto, l’immunodepressione e l’uso improprio di corticosteroidi topici.
Quest’ultimo punto merita attenzione: una chiazza fungina trattata per errore con cortisonici può perdere il suo aspetto tipico, diventare meno desquamante, estendersi e mostrare papule e pustole. Si parla di tinea incognita, perché l’aspetto modificato rende difficile riconoscerla. Nel paziente diabetico, inoltre, le fissurazioni interdigitali da tinea pedis sono una porta d’ingresso per batteri e possono precedere una cellulite infettiva dell’arto o complicare un piede diabetico.
Clinica: le tinee per sede
La nomenclatura segue la sede anatomica, ed è la prima cosa che i quiz verificano. La tinea corporis colpisce la cute glabra del tronco e degli arti: la lesione classica è una chiazza anulare, eritematosa, con bordo attivo rilevato, desquamante e talvolta vescicolo-pustoloso, e centro più chiaro in via di risoluzione; le lesioni crescono in modo centrifugo e sono pruriginose. La tinea cruris interessa le pieghe inguinali e la faccia interna delle cosce, più spesso nei maschi, con chiazze a bordo netto e rilevato; di solito lo scroto è risparmiato, e questo aiuta a distinguerla dall’intertrigine da candidosi, che coinvolge lo scroto e presenta lesioni satelliti.
La tinea pedis, il cosiddetto piede d’atleta, è la forma più comune. Esiste una variante interdigitale, con macerazione, fissurazioni e desquamazione soprattutto fra quarto e quinto dito; una variante a mocassino, con desquamazione secca diffusa della pianta, cronica e spesso associata all’onicomicosi; una variante vescicolo-bollosa infiammatoria dell’arco plantare. Le tinee dei piedi possono provocare a distanza reazioni vescicolose sterili alle mani, dette reazioni ide. La tinea manuum è spesso monolaterale e associata alla forma a mocassino dei piedi, secondo il quadro detto due piedi e una mano.
La tinea unguium è l’onicomicosi da dermatofiti: unghie ispessite, opache, giallastre, friabili, con ipercheratosi subungueale, più frequente ai piedi. La forma subungueale prossimale bianca va considerata un possibile segno di immunodepressione, per esempio nell’infezione da HIV. La tinea faciei colpisce il volto e viene spesso scambiata per altre dermatosi; la tinea barbae interessa la barba dell’uomo adulto, spesso con noduli e pustole follicolari.
La tinea capitis è tipica dell’età pediatrica, rara nell’adulto. Nella forma non infiammatoria dà chiazze di alopecia con capelli spezzati a breve distanza dalla cute e desquamazione; nella forma infiammatoria, il kerion, compare una placca rilevata, dolente, pustolosa, che può simulare un ascesso, accompagnata da linfoadenopatia e talvolta da febbre. Il kerion non va inciso come un ascesso e, se non trattato, può esitare in un’alopecia cicatriziale permanente. Esiste anche la tinea favosa, oggi rara, con croste giallastre a scodella dette scutule. Per il quadro generale della caduta dei capelli è utile la scheda sull’alopecia.
Diagnosi: l’esame micologico
La diagnosi clinica va sempre confermata quando si pianifica una terapia sistemica o quando il quadro è atipico. L’esame micologico diretto si esegue su squame raccolte dal bordo attivo della lesione, frammenti di unghia o capelli, chiarificati con idrossido di potassio: al microscopio si vedono le ife settate. L’esame colturale su terreni specifici (Sabouraud) identifica la specie, ma richiede settimane. Oggi sono disponibili anche metodiche molecolari più rapide.
Un requisito pratico importante è la sospensione della terapia antimicotica topica per alcuni giorni o settimane prima del prelievo, altrimenti l’esame può risultare falsamente negativo. La lampada di Wood mostra una fluorescenza verde nelle tinee del capo da alcune specie di Microsporum, mentre le infezioni da Trichophyton di solito non fluorescono. La dermoscopia del cuoio capelluto mostra capelli a virgola, a cavatappi e spezzati. L’istologia con colorazione PAS è riservata ai casi dubbi, specie per le unghie.
La diagnosi differenziale della tinea corporis comprende l’eczema nummulare, la psoriasi, la pitiriasi rosea di Gibert (con la sua chiazza madre), il granuloma anulare, che è anulare ma non desquama, e il lupus cutaneo subacuto. Per l’onicomicosi bisogna escludere la psoriasi ungueale, il lichen, le distrofie traumatiche e, soprattutto per le lesioni pigmentate, il melanoma subungueale.
Terapia della dermatofitosi: topica o sistemica
La scelta segue una logica semplice. Le forme localizzate della cute glabra (tinea corporis limitata, cruris, pedis interdigitale) si trattano con antimicotici topici: azolici come clotrimazolo, miconazolo, econazolo, ketoconazolo; allilamine come la terbinafina; ciclopiroxolamina. Il trattamento va proseguito per un certo periodo dopo la scomparsa clinica delle lesioni, per ridurre le recidive. Associare cortisonici topici non è indicato di routine.
La terapia sistemica è necessaria in tre situazioni principali. La prima è la tinea capitis, che va sempre trattata per bocca, perché i farmaci topici non raggiungono il fungo all’interno del follicolo; si usano griseofulvina, terbinafina o itraconazolo, con la scelta che dipende anche dal genere del fungo (per Microsporum si tende a preferire la griseofulvina, per Trichophyton la terbinafina). La seconda è l’onicomicosi estesa o con coinvolgimento della matrice, trattata con terbinafina o itraconazolo per più mesi, mentre le forme distali limitate possono rispondere a smalti e soluzioni ungueali (amorolfina, ciclopirox). La terza comprende le tinee estese, infiammatorie, recidivanti, quelle del pelo (barba) e quelle dei pazienti immunodepressi.
I farmaci sistemici hanno effetti collaterali da conoscere: la terbinafina può dare epatotossicità e disgeusia, gli azolici interagiscono con molti farmaci tramite inibizione del citocromo P450 e l’itraconazolo è controindicato nello scompenso cardiaco; la griseofulvina va assunta con cibi grassi, è un induttore enzimatico ed è controindicata in gravidanza. Per una panoramica delle classi utile anche al ripasso generale c’è la scheda sugli antifungini. Nella tinea capitis vanno controllati i contatti familiari e gli animali domestici, fonte frequente delle forme zoofile.
Prevenzione
La prevenzione si basa su misure semplici: asciugare bene i piedi e le pieghe, usare calzature traspiranti e calze di cotone, evitare di camminare scalzi in piscine, docce e spogliatoi, non condividere asciugamani, pettini e cappelli, trattare anche le unghie quando si cura una tinea pedis per evitare il serbatoio di reinfezione. Gli animali domestici con chiazze alopeciche vanno valutati dal veterinario. Nei diabetici l’ispezione quotidiana dei piedi e il trattamento precoce delle fissurazioni riducono il rischio di sovrainfezioni batteriche.
Come cade la dermatofitosi al concorso
Il quesito tipo descrive un bambino con una chiazza di alopecia desquamante con capelli spezzati, magari dopo contatto con un gatto, e chiede la terapia: la risposta corretta è l’antimicotico sistemico, non la crema. Un’altra variante presenta un kerion e propone fra le opzioni l’incisione chirurgica, che è sbagliata. Molto frequenti anche le domande sulla lesione anulare a bordo attivo e centro chiaro (tinea corporis), sulla differenza tra tinea cruris e candidosi inguinale per il coinvolgimento dello scroto e le lesioni satelliti, e sull’esame da eseguire (micologico diretto e colturale).
Gli errori tipici sono pochi ma ricorrenti. Il primo è trattare con terapia topica una tinea del capo o un’onicomicosi estesa. Il secondo è prescrivere un cortisonico topico su una lesione anulare desquamante non diagnosticata, provocando una tinea incognita. Il terzo è eseguire l’esame micologico durante la terapia topica, ottenendo falsi negativi. Il quarto riguarda i generi: Microsporum non colpisce le unghie, Epidermophyton non colpisce i peli. Infine, non confondere la pitiriasi versicolor, causata da Malassezia, un lievito e non un dermatofita, con una vera tinea.
Per esercitarti su quesiti di questo tipo, con spiegazioni per ogni alternativa, puoi usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
Le dermatofitosi sono infezioni superficiali delle strutture cheratinizzate causate da Trichophyton, Microsporum ed Epidermophyton, trasmesse da persone, animali o terreno; le forme zoofile sono più infiammatorie. Si classificano per sede: corporis, cruris, pedis, manuum, unguium, faciei, barbae e capitis, quest’ultima tipica del bambino e talvolta complicata da kerion. La diagnosi si conferma con l’esame micologico diretto e colturale su materiale raccolto dopo la sospensione degli antimicotici topici, con l’aiuto della lampada di Wood per alcune tinee del capo. Le forme cutanee localizzate si trattano con antimicotici topici; tinea capitis, onicomicosi estese, forme diffuse o infiammatorie e pazienti immunodepressi richiedono terapia sistemica con terbinafina, itraconazolo o griseofulvina. I cortisonici topici da soli peggiorano il quadro e mascherano la diagnosi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.