Manovra di Valsalva: fasi, soffi e usi clinici
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
La manovra di Valsalva è un’espirazione forzata a glottide chiusa che aumenta bruscamente la pressione intratoracica e modifica, in pochi secondi, il ritorno venoso, la gittata e la frequenza cardiaca. Per chi prepara il Concorso SSM è uno degli strumenti di semeiotica più interrogati, perché collega la fisiologia del sistema autonomo all’auscultazione dei soffi e alla terapia di alcune aritmie. In questo articolo vediamo come si esegue, che cosa succede nelle quattro fasi emodinamiche, come cambiano i soffi e dove si nascondono le trappole ai quiz.
Che cos’è la manovra di Valsalva
Dal punto di vista pratico, il paziente viene invitato a fare un’inspirazione profonda e poi a spingere come se dovesse evacuare, tenendo bocca e naso chiusi, oppure a soffiare in un boccaglio collegato a un manometro. In ambito cardiologico si chiede di mantenere lo sforzo per circa quindici secondi, raggiungendo una pressione espiratoria sostenuta; al termine il paziente rilascia e respira normalmente. È una manovra semplice, non invasiva e ripetibile, ma richiede collaborazione: un paziente confuso, dispnoico o molto anziano spesso non riesce a eseguirla in modo efficace, e una manovra fatta male non produce le variazioni attese.
Il principio fisiopatologico è la trasmissione della pressione intratoracica positiva alle strutture vascolari del torace. L’aumento di pressione comprime le vene cave e l’atrio destro, riducendo il ritorno venoso; contemporaneamente comprime l’aorta toracica. Il sistema nervoso autonomo, attraverso i barocettori del seno carotideo e dell’arco aortico, reagisce a queste variazioni di pressione modulando la frequenza cardiaca e il tono vascolare. Proprio per questo la manovra è anche un test di integrità del riflesso barocettivo.
Le quattro fasi emodinamiche
La descrizione classica divide la risposta in quattro fasi, e i quiz amano chiedere che cosa accade alla pressione arteriosa e alla frequenza in ciascuna.
Fase I: all’inizio dello sforzo la pressione intratoracica sale e viene trasmessa all’aorta; la pressione arteriosa aumenta transitoriamente per qualche secondo, anche per la spremitura del sangue dai vasi polmonari verso il cuore sinistro. La frequenza può ridursi lievemente per riflesso.
Fase II: mantenendo lo sforzo, il ritorno venoso cala, il precarico ventricolare si riduce e con esso la gittata sistolica. La pressione arteriosa scende e la pressione differenziale si restringe. I barocettori percepiscono il calo e attivano il simpatico: la frequenza cardiaca aumenta e compare vasocostrizione periferica, che nella seconda parte della fase II fa parzialmente risalire la pressione.
Fase III: al rilascio dello sforzo la pressione intratoracica torna bruscamente normale, l’aorta non è più compressa e si osserva un breve ulteriore calo della pressione arteriosa, della durata di pochi secondi.
Fase IV: il ritorno venoso riprende, la gittata si ripristina ma trova un letto vascolare ancora vasocostretto dal simpatico: la pressione arteriosa supera il valore basale (overshoot). I barocettori rispondono con un’attivazione vagale e la frequenza cardiaca scende, talvolta sotto i valori di partenza.
| Fase | Pressione arteriosa | Frequenza cardiaca | Meccanismo principale |
|---|---|---|---|
| I | Aumenta brevemente | Stabile o lieve calo | Compressione aortica |
| II | Cala, poi risale in parte | Aumenta | Ridotto ritorno venoso, riflesso simpatico |
| III | Breve calo | Ancora elevata | Rilascio della compressione |
| IV | Overshoot sopra il basale | Bradicardia riflessa | Ripresa del ritorno su letto vasocostretto, riflesso vagale |
Un rapporto tra la frequenza massima della fase II e la minima della fase IV viene usato nei test di funzione autonomica: nella neuropatia autonomica, per esempio diabetica, l’overshoot della fase IV e la bradicardia riflessa si attenuano o scompaiono. Nello scompenso cardiaco avanzato si può osservare la cosiddetta risposta a onda quadra, in cui la pressione resta elevata per tutta la durata dello sforzo senza il calo tipico della fase II, perché il cuore congesto è poco sensibile alla riduzione del precarico.
Effetto sui soffi: la regola generale
La parte più utile per l’esame è l’effetto della manovra sui soffi. Durante la fase II il ritorno venoso e il volume ventricolare diminuiscono, e questo è il momento in cui si ausculta. La regola generale è semplice: quasi tutti i soffi, destri e sinistri, diventano più deboli, perché passa meno sangue attraverso le valvole. Per un ripasso di come si classificano e si descrivono, vale la pena rileggere la guida ai soffi cardiaci e quella sui toni cardiaci.
Si riducono quindi il soffio della stenosi aortica valvolare, dell’insufficienza mitralica cronica, dei vizi della tricuspide e della polmonare. Dopo il rilascio i soffi destri recuperano in pochi battiti, mentre quelli sinistri impiegano qualche battito in più, perché il sangue deve prima attraversare il circolo polmonare: questo ritardo nel ritorno all’intensità basale è un criterio classico per distinguere l’origine destra o sinistra di un soffio.
Le eccezioni: cardiomiopatia ipertrofica e prolasso mitralico
Le due eccezioni sono i grandi classici dei quiz. Nella cardiomiopatia ipertrofica con ostruzione dinamica del tratto di efflusso, il gradiente dipende dal volume del ventricolo sinistro: quando la cavità è più piccola, il setto ipertrofico e il lembo anteriore mitralico, trascinato dal movimento sistolico anteriore, si avvicinano e l’ostruzione aumenta. La manovra di Valsalva, riducendo il precarico, rende il soffio più intenso. Lo stesso accade passando dalla posizione accovacciata alla stazione eretta, mentre accovacciarsi, sollevare le gambe o stringere forte il pugno (handgrip, che aumenta il postcarico) lo riducono.
Nel prolasso della valvola mitrale il click mesosistolico e il soffio telesistolico si anticipano durante la manovra: con un ventricolo più piccolo i lembi prolassano prima nel corso della sistole, per cui il click si avvicina al primo tono e il soffio diventa più lungo, spesso anche più intenso. Questo è diverso dalla stenosi aortica, il cui soffio eiettivo si riduce: il confronto fra stenosi aortica e cardiomiopatia ipertrofica sotto Valsalva è uno dei distrattori più frequenti.
| Reperto | Durante Valsalva (fase II) |
|---|---|
| Stenosi aortica valvolare | Soffio ridotto |
| Insufficienza mitralica | Soffio ridotto |
| Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva | Soffio aumentato |
| Prolasso mitralico | Click anticipato, soffio più lungo |
| Soffi di origine destra | Ridotti, recupero rapido al rilascio |
Usi terapeutici: le tachicardie sopraventricolari
La manovra di Valsalva è anche una manovra vagale di primo impiego nella tachicardia parossistica sopraventricolare a complessi stretti in un paziente emodinamicamente stabile. L’aumento del tono vagale, soprattutto nella fase IV, rallenta la conduzione nel nodo atrioventricolare e può interrompere i circuiti di rientro che lo coinvolgono, come la tachicardia da rientro nodale e quella da rientro atrioventricolare mediata da via accessoria. Il meccanismo e la gestione complessiva sono approfonditi nella pagina sulla tachicardia sopraventricolare.
Esiste una variante modificata, in cui al termine dello sforzo il paziente viene rapidamente messo supino con le gambe sollevate: l’aumento improvviso del ritorno venoso potenzia l’overshoot pressorio e la risposta vagale, e in letteratura risulta più efficace della versione classica. Se le manovre vagali falliscono, il passo successivo nel paziente stabile è l’adenosina endovenosa; nel paziente instabile si passa alla cardioversione elettrica sincronizzata. Nel flutter e nella fibrillazione atriale le manovre non interrompono l’aritmia, ma possono rallentare transitoriamente la risposta ventricolare e smascherare le onde atriali, con un ruolo diagnostico.
Altri usi clinici e controindicazioni
Oltre alla cardiologia, la manovra compare in molti contesti. In neurologia fa parte della batteria di test per la disautonomia, insieme alla risposta al tilt e alla variabilità della frequenza con il respiro profondo. In chirurgia e in ecografia si usa per rendere evidente un’ernia inguinale o un varicocele, che si accentuano con l’aumento della pressione addominale, e per valutare l’incontinenza della valvola safeno-femorale all’eco-color-Doppler. In otorinolaringoiatria la stessa parola indica la compensazione della pressione dell’orecchio medio, a bocca e naso chiusi, un gesto diverso dal punto di vista dello scopo ma simile nella meccanica. In ecocardiografia, infine, la manovra aiuta a slatentizzare il gradiente dinamico nella cardiomiopatia ipertrofica e a evidenziare uno shunt attraverso il forame ovale pervio durante il test con microbolle.
Le controindicazioni riguardano le situazioni in cui un brusco aumento della pressione intratoracica o endocranica può essere pericoloso: sindrome coronarica acuta recente, retinopatia proliferante con rischio di emorragia, recente chirurgia oculare, ipertensione endocranica, aneurismi noti a rischio. Nel paziente ipoteso o instabile la manovra non va usata come terapia, perché la fase II può aggravare l’ipoperfusione.
Come cade la manovra di Valsalva al concorso
Le domande sulla manovra di Valsalva al Concorso SSM si concentrano su pochi schemi ricorrenti. Il primo è il riconoscimento del soffio che aumenta: davanti a un giovane con dispnea da sforzo, sincope durante l’attività fisica e soffio sistolico che cresce alzandosi in piedi o sotto sforzo espiratorio, la risposta è la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. Il secondo è la sequenza delle fasi, spesso proposta chiedendo in quale fase compare la bradicardia riflessa (la IV) o in quale si ha tachicardia (la II). Il terzo è la gestione della tachicardia a QRS stretto nel paziente stabile, dove la manovra vagale precede l’adenosina.
Gli errori tipici sono prevedibili. Il più comune è pensare che la manovra aumenti il ritorno venoso: lo riduce, ed è l’accovacciamento o il sollevamento passivo delle gambe ad aumentarlo. Un secondo errore è attribuire l’aumento del soffio alla stenosi aortica valvolare, che invece si attenua. Un terzo è confondere l’effetto sul prolasso mitralico, dove non si parla di intensità ma di anticipo del click. Infine, molti candidati dimenticano che le manovre vagali sono controindicate o inutili nel paziente instabile. Per allenarsi sulle varianti di queste domande conviene lavorare sulle prove degli anni precedenti e sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione sbagliata viene spiegata.
Diagnosi differenziale delle risposte alle manovre dinamiche
La manovra di Valsalva va interpretata insieme alle altre manovre dinamiche, perché ciascuna agisce su una variabile diversa. L’inspirazione profonda aumenta il ritorno venoso al cuore destro e accentua i soffi destri (segno di Rivero-Carvallo). Il sollevamento passivo delle gambe e l’accovacciamento aumentano il precarico, riducendo il soffio della cardiomiopatia ipertrofica e ritardando il click del prolasso. L’handgrip aumenta il postcarico, rinforzando i soffi da rigurgito come l’insufficienza mitralica e il difetto interventricolare, e riducendo quello della cardiomiopatia ostruttiva. L’inalazione di nitrito di amile, oggi soprattutto teorica, riduce il postcarico con effetto opposto all’handgrip. Mettere in fila questi meccanismi in una tabella mentale permette di rispondere anche alle domande costruite su combinazioni insolite.
In sintesi
La manovra di Valsalva è un’espirazione forzata a glottide chiusa che riduce il ritorno venoso e attiva i riflessi barocettivi in quattro fasi: aumento transitorio della pressione, calo con tachicardia, breve ulteriore calo al rilascio, overshoot con bradicardia riflessa. Riduce la maggior parte dei soffi, ma aumenta quello della cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e anticipa il click del prolasso mitralico. Si usa come manovra vagale nella tachicardia sopraventricolare stabile, come test autonomico e per slatentizzare ernie, varicocele e shunt. Ai quiz la chiave è ricordare che la manovra diminuisce il precarico e ragionare da lì.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.