Malattia di moyamoya: clinica, diagnosi e terapia
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La malattia di moyamoya è una vasculopatia cerebrale cronica e progressiva caratterizzata dalla stenosi, fino all’occlusione, della porzione terminale delle arterie carotidi interne e dei tratti prossimali delle arterie cerebrali media e anteriore. Per compensare la riduzione del flusso il cervello sviluppa una fitta rete di piccoli vasi collaterali alla base dell’encefalo, che all’angiografia ricorda una nuvola di fumo: da qui il nome giapponese, che significa proprio “sbuffo di fumo”. È un argomento che al Concorso SSM compare come caso clinico di ictus nel bambino o nel giovane adulto, ed è facile da riconoscere se si conoscono pochi elementi chiave.
Che cos’è la malattia di moyamoya
Dal punto di vista concettuale bisogna distinguere due situazioni. Si parla di malattia di moyamoya in senso stretto quando il quadro angiografico tipico è idiopatico, cioè non associato ad altre condizioni note. Si parla invece di sindrome di moyamoya quando lo stesso pattern vascolare compare in associazione a una malattia di base, come la sindrome di Down, la neurofibromatosi di tipo 1, l’anemia falciforme, una pregressa radioterapia cranica o alcune malattie autoimmuni e tiroidee. La distinzione ha un valore soprattutto classificativo, perché la clinica e la gestione sono in larga parte sovrapponibili.
La malattia è descritta in tutto il mondo, ma è più frequente nelle popolazioni dell’Asia orientale, in particolare in Giappone e in Corea, dove è stata individuata una suscettibilità genetica legata al gene RNF213. La distribuzione per età è classicamente bimodale: un primo picco in età pediatrica e un secondo picco nell’adulto giovane e di mezza età. Questa doppia distribuzione è importante perché si accompagna a una presentazione clinica diversa nelle due fasce, come vedremo.
Anatomia della lesione e fisiopatologia
Il bersaglio della malattia è il segmento sopraclinoideo dell’arteria carotide interna, cioè il tratto terminale prima della biforcazione nelle arterie cerebrali anteriore e media. Istologicamente non si tratta di aterosclerosi né di vasculite: la parete mostra un ispessimento fibrocellulare dell’intima, con proliferazione di cellule muscolari lisce, una lamina elastica interna ondulata e talvolta duplicata, e assenza di un infiltrato infiammatorio significativo. Il lume si riduce progressivamente, in genere in modo bilaterale anche se talvolta asimmetrico.
Man mano che il flusso nei grandi vasi si riduce, si sviluppano tre sistemi di compenso. Il primo è rappresentato dai vasi perforanti lenticolostriati e talamici dilatati, che costituiscono i “vasi moyamoya” veri e propri. Il secondo è il circolo leptomeningeo proveniente dall’arteria cerebrale posteriore, che di solito resta risparmiata fino alle fasi avanzate. Il terzo è la rete transdurale dalla carotide esterna, attraverso le arterie meningee e temporali superficiali. Questo spiega perché la chirurgia di rivascolarizzazione sfrutti proprio i rami della carotide esterna.
I collaterali sono vasi fragili e sottoposti a stress emodinamico. Ne derivano i due meccanismi di danno: da un lato l’ipoperfusione, che nelle condizioni di aumentata richiesta o di ridotta pressione di perfusione porta a ischemia; dall’altro la rottura dei collaterali o di microaneurismi associati, che porta a emorragia.
Clinica e segni
Nel bambino la presentazione tipica è ischemica. Il quadro classico è quello di attacchi ischemici transitori ricorrenti o di ictus, spesso alternanti fra un emisfero e l’altro, che compaiono o peggiorano in occasione dell’iperventilazione: il pianto intenso, lo sforzo fisico, il soffiare su una bevanda calda o su uno strumento a fiato. L’iperventilazione riduce la CO2 arteriosa e determina vasocostrizione cerebrale, che in un circolo già al limite fa precipitare l’ischemia. Accanto ai deficit motori si possono osservare crisi epilettiche, movimenti involontari di tipo coreico, cefalea e, nel tempo, un decadimento cognitivo legato agli infarti multipli.
Nell’adulto la presentazione può essere ischemica, ma è più frequente che nel bambino la presentazione emorragica: emorragia intraparenchimale, spesso dei gangli della base o talamica, emorragia intraventricolare o, più raramente, subaracnoidea. Un’emorragia cerebrale in un giovane adulto senza ipertensione di lunga data e senza malformazioni evidenti deve far pensare anche a questa ipotesi.
La cefalea è un sintomo frequente in entrambe le età e talvolta ha caratteristiche emicraniformi, il che può ritardare la diagnosi. All’esame obiettivo i segni dipendono dal territorio colpito: emiparesi, disturbi del linguaggio quando è coinvolto l’emisfero dominante, deficit sensitivi.
Cause e condizioni associate
La forma idiopatica ha una componente genetica riconosciuta, con casi familiari e l’associazione già ricordata con varianti del gene RNF213, soprattutto nelle popolazioni asiatiche. Le forme secondarie (sindrome di moyamoya) si associano a numerose condizioni. Fra le più citate nei testi ci sono la trisomia 21, la neurofibromatosi di tipo 1, l’anemia falciforme, la radioterapia della regione sellare e parasellare (per esempio per gliomi delle vie ottiche o craniofaringiomi), l’ipertiroidismo e le tireopatie autoimmuni, alcune sindromi genetiche rare e le vasculopatie su base infiammatoria. Nell’anemia falciforme il riscontro di una vasculopatia stenosante è il motivo per cui si eseguono controlli con doppler transcranico nel bambino.
Diagnosi della malattia di moyamoya
La diagnosi parte dall’imaging. Nel sospetto di ictus si esegue prima una TC per escludere l’emorragia, quindi una risonanza magnetica encefalo con sequenze di diffusione e angio-RM. La RM mostra infarti di età diversa, spesso nei territori di confine fra le arterie maggiori, e può rivelare il cosiddetto “segno dell’edera” (ivy sign) nelle sequenze FLAIR, cioè iperintensità lineari nei solchi corticali dovute al flusso lento nei collaterali leptomeningei. Possono essere visibili anche i vuoti di flusso dei collaterali nei gangli della base.
Il gold standard resta l’angiografia cerebrale digitale a sottrazione, che dimostra la stenosi o occlusione della carotide interna terminale e dei tratti prossimali delle cerebrali anteriore e media, la rete di collaterali basali a sbuffo di fumo e i circoli transdurali. L’angiografia permette anche la stadiazione secondo Suzuki, che descrive la progressione dalla semplice stenosi della biforcazione fino alla scomparsa dei vasi moyamoya e alla dipendenza totale dalla carotide esterna. Studi di perfusione e di riserva cerebrovascolare (per esempio con test all’acetazolamide) servono a valutare quanto il tessuto è a rischio e a selezionare i candidati alla chirurgia.
Il completamento diagnostico comprende la ricerca delle condizioni associate: emocromo ed elettroforesi dell’emoglobina se indicato, funzione tiroidea, autoimmunità, valutazione genetica nelle forme sindromiche.
Gestione e terapia
Non esiste una terapia in grado di arrestare la progressione della vasculopatia; l’obiettivo è prevenire nuovi eventi migliorando la perfusione cerebrale. Nella fase acuta dell’evento ischemico la gestione segue i principi generali dell’ictus ischemico, con alcune cautele specifiche: mantenere una buona idratazione, evitare l’ipotensione e l’ipocapnia, controllare febbre e crisi epilettiche. Nel bambino è importante prevenire pianto prolungato e iperventilazione.
La terapia medica a lungo termine si basa in genere su antiaggreganti, soprattutto nelle forme ischemiche, mentre gli anticoagulanti non sono di uso routinario; per approfondire le differenze fra le classi conviene ripassare gli antiaggreganti e anticoagulanti. Nei pazienti sintomatici con ridotta riserva emodinamica il trattamento di riferimento è chirurgico. La rivascolarizzazione diretta consiste in un bypass fra arteria temporale superficiale e un ramo dell’arteria cerebrale media; quella indiretta prevede di appoggiare sulla superficie cerebrale tessuti vascolarizzati (muscolo temporale, galea, dura, l’arteria temporale stessa) per indurre la neoangiogenesi. Le tecniche indirette sono molto usate nel bambino, dove i vasi sono piccoli e la capacità di sviluppare nuovi collaterali è elevata; nell’adulto si preferiscono spesso tecniche dirette o combinate. Nelle forme emorragiche la rivascolarizzazione serve anche a ridurre lo stress emodinamico sui collaterali fragili.
L’anestesia per questi pazienti richiede attenzione particolare a pressione arteriosa, normocapnia e normotermia, perché ogni oscillazione può scatenare un evento ischemico perioperatorio.
Diagnosi differenziale
Il primo differenziale è l’aterosclerosi intracranica, che nell’adulto può dare stenosi dei grandi vasi ma colpisce in genere pazienti più anziani con fattori di rischio vascolare, ha distribuzione meno simmetrica e non produce la tipica rete basale. Va poi considerata la vasculite del sistema nervoso centrale, primaria o secondaria, che dà un quadro di stenosi multiple segmentarie, con segni infiammatori e talvolta coinvolgimento sistemico. La dissezione arteriosa intracranica può dare stenosi focali in giovani adulti, ma con esordio acuto e spesso dolore. La sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile si presenta con cefalea a rombo di tuono e stenosi multifocali che regrediscono nel giro di settimane. Nel bambino con ictus vanno esclusi anche le cardiopatie emboligene, le trombofilie, l’arteriopatia cerebrale focale post-infettiva (tipicamente dopo varicella) e le malattie metaboliche e mitocondriali.
Errori tipici
Il primo errore è considerare la malattia di moyamoya come una vasculite: non lo è, e la terapia immunosoppressiva non ha alcun ruolo nelle forme idiopatiche. Il secondo è dimenticare la distribuzione bimodale, attribuendo la forma emorragica al bambino e quella ischemica all’adulto: in realtà il bambino si presenta tipicamente con ischemia, mentre nell’adulto l’emorragia è più rappresentata. Il terzo errore è ignorare il ruolo dell’iperventilazione, che è un indizio anamnestico quasi patognomonico nei casi clinici pediatrici e che rende pericolosi il pianto e alcune manovre durante l’anestesia o l’elettroencefalogramma. Il quarto è confondere la malattia (idiopatica) con la sindrome (associata a una patologia di base). Infine, molti candidati pensano che l’arteria cerebrale posteriore sia colpita per prima: in genere è risparmiata a lungo ed è anzi una fonte di collaterali.
Come cade la malattia di moyamoya al concorso
Al concorso la malattia di moyamoya compare quasi sempre come caso clinico. Lo scenario più tipico è quello di un bambino con episodi ricorrenti di emiparesi, talvolta alternanti, scatenati dal pianto o dal suonare il flauto, con RM che mostra piccoli infarti bilaterali. La domanda può chiedere la diagnosi più probabile, l’esame gold standard (l’angiografia cerebrale) o il meccanismo dello scatenamento (ipocapnia e vasocostrizione). Un secondo scenario è quello del giovane adulto con emorragia intraventricolare o dei gangli della base in assenza di ipertensione. Un terzo scenario propone un paziente con trisomia 21, neurofibromatosi o anemia falciforme e un evento ischemico, chiedendo di riconoscere la sindrome di moyamoya associata.
Le domande possono anche puntare sulla terapia: il candidato deve sapere che la chirurgia di rivascolarizzazione, diretta o indiretta, è il trattamento dei pazienti sintomatici e che gli antiaggreganti sono la base della terapia medica. Per allenarsi a riconoscere questi scenari è utile lavorare su casi clinici simili a quelli d’esame: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia permettono di confrontare il proprio ragionamento con la spiegazione di ogni alternativa. Chi è interessato a questi temi anche come futura carriera può leggere la nostra guida alla specializzazione in neurologia.
In sintesi
La malattia di moyamoya è una vasculopatia stenosante non aterosclerotica e non infiammatoria della carotide interna terminale e dei rami prossimali, con sviluppo di una rete collaterale basale a sbuffo di fumo. Ha distribuzione bimodale: nel bambino si presenta con TIA e ictus scatenati dall’iperventilazione, nell’adulto più spesso con emorragie. La forma secondaria, detta sindrome di moyamoya, si associa a trisomia 21, neurofibromatosi, anemia falciforme e radioterapia cranica. La diagnosi si basa su RM e angio-RM, con conferma angiografica e stadiazione di Suzuki. La terapia comprende antiaggreganti e, nei pazienti sintomatici, la rivascolarizzazione chirurgica diretta o indiretta. Al concorso ricordare il bambino che piange o suona il flauto e sviluppa un’emiparesi è spesso sufficiente a individuare la risposta giusta.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.