Intubazione orotracheale: indicazioni e capnografia
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’intubazione orotracheale è il posizionamento di un tubo attraverso la bocca, la faringe e la glottide fino alla trachea, con una cuffia gonfiabile che sigilla le vie aeree inferiori. È la procedura di riferimento per garantire una via aerea definitiva: consente di ventilare con pressione positiva, di proteggere i polmoni dall’aspirazione del contenuto gastrico e di aspirare le secrezioni bronchiali. In emergenza, in anestesia e in terapia intensiva è una delle manovre più frequenti e, allo stesso tempo, una delle più rischiose.
Per il Concorso SSM non serve saper intubare, ma bisogna conoscere le indicazioni, la logica della sequenza rapida, i metodi di conferma del posizionamento e le complicanze. Le domande amano soprattutto il tema della conferma con la capnografia e quello dell’intubazione esofagea non riconosciuta.
Che cos’è l’intubazione orotracheale e quando è indicata
Le indicazioni si possono raggruppare in quattro grandi famiglie. La prima è l’incapacità di mantenere pervia la via aerea, come nel coma profondo, nelle ustioni delle vie aeree con edema progressivo, nei traumi maxillo-facciali gravi o nelle masse che comprimono la laringe. La seconda è l’incapacità di proteggere la via aerea dall’aspirazione, per esempio quando i riflessi protettivi sono aboliti: per orientarsi si usa spesso il livello di coscienza valutato con la Glasgow Coma Scale, pur sapendo che un punteggio isolato non sostituisce il giudizio clinico. La terza è l’insufficienza respiratoria che non risponde a ossigeno e ventilazione non invasiva, o in cui questa è controindicata. La quarta è il decorso clinico atteso: un paziente che sta peggiorando, che deve essere trasportato o sottoposto a procedure lunghe, o che necessita di sedazione profonda.
L’intubazione è indicata anche in arresto cardiaco, ma in quel contesto non è la priorità: le compressioni e la defibrillazione vengono prima, e la via aerea avanzata va posizionata solo da operatori esperti riducendo al minimo le interruzioni. Nella pratica, un pallone-maschera ben usato o un presidio sovraglottico sono alternative accettabili nelle prime fasi.
La valutazione della via aerea difficile
Prima di intubare si valuta la probabilità di incontrare difficoltà, sia nella laringoscopia sia nella ventilazione con maschera. Segni predittivi di difficoltà sono una ridotta apertura della bocca, una ridotta mobilità del collo, una mandibola piccola o retrusa, un collo corto e largo, l’obesità, la presenza di barba, le anomalie anatomiche e gli esiti di radioterapia o chirurgia del collo. La classificazione di Mallampati, basata su ciò che si vede del cavo orale a bocca aperta, è uno degli strumenti più citati; una classe elevata suggerisce una laringoscopia difficile, ma da sola ha un valore predittivo limitato.
In anestesia elettiva la valutazione preoperatoria comprende anche lo stato generale, riassunto dalla classificazione ASA. In emergenza il tempo è poco, ma la regola resta: prevedere la difficoltà, preparare un piano alternativo e avere a disposizione i presidi di soccorso, dai dispositivi sovraglottici al videolaringoscopio fino al kit per l’accesso chirurgico.
La sequenza rapida in termini generali
La sequenza rapida di intubazione è la tecnica usata quando si presume che il paziente abbia lo stomaco pieno e quindi un rischio elevato di rigurgito e aspirazione, situazione tipica del paziente in emergenza. L’idea è ridurre al minimo il tempo fra perdita dei riflessi protettivi e posizionamento del tubo cuffiato. Le fasi, descritte in termini generali, sono le seguenti.
La preparazione comprende il controllo di farmaci, aspiratore, laringoscopio, tubi di diverse misure, mandrino, capnografo e piano alternativo, oltre a un accesso venoso sicuro e al monitoraggio. Segue la preossigenazione, con ossigeno ad alto flusso per alcuni minuti o con ventilazione non invasiva, per costituire una riserva di ossigeno nei polmoni che allunghi il tempo di apnea tollerato. Si ottimizzano poi la posizione, con allineamento degli assi orale, faringeo e laringeo, e le condizioni emodinamiche, perché l’induzione può provocare un crollo pressorio.
L’induzione consiste nella somministrazione quasi contemporanea di un ipnotico, scelto fra gli anestetici generali in base al quadro emodinamico, e di un bloccante neuromuscolare ad azione rapida, di solito la succinilcolina o il rocuronio; le caratteristiche di questi farmaci sono approfondite nella pagina sui bloccanti neuromuscolari. Classicamente non si ventila con la maschera fra induzione e intubazione, per non insufflare aria nello stomaco, anche se nei pazienti a rischio di desaturazione rapida una ventilazione delicata è oggi considerata accettabile. La pressione cricoidea, un tempo parte integrante della sequenza, è diventata controversa e non è più considerata obbligatoria. Seguono laringoscopia, passaggio del tubo attraverso le corde vocali, gonfiaggio della cuffia e conferma del posizionamento.
Dosi, tempi e scelte dei farmaci vanno sempre verificati sulle linee guida e sui protocolli vigenti, perché dipendono dal contesto e dal paziente. La succinilcolina, per esempio, ha controindicazioni specifiche come l’iperkaliemia, le ustioni e le lesioni da schiacciamento non recenti, alcune malattie neuromuscolari e la storia personale o familiare di ipertermia maligna.
La conferma del posizionamento con la capnografia
Il punto più importante della procedura, e il più interrogato ai quiz, è la conferma che il tubo sia davvero in trachea. I segni clinici, come la visualizzazione del passaggio fra le corde, l’espansione simmetrica del torace, l’auscultazione del murmure vescicolare bilaterale e l’assenza di gorgoglii in epigastrio, sono utili ma non affidabili da soli: anche operatori esperti possono essere tratti in inganno.
Il metodo raccomandato è la capnografia a forma d’onda, che misura l’anidride carbonica espirata a ogni atto respiratorio. Un tubo in trachea produce un tracciato persistente con onde regolari; un tubo in esofago dà al massimo qualche onda iniziale che scompare rapidamente. Anche in arresto cardiaco, se le compressioni sono efficaci, la capnografia mostra un segnale, seppure ridotto. Un tracciato piatto dopo intubazione va considerato un’intubazione esofagea finché non si dimostra il contrario, secondo la regola pratica “nessuna traccia, tubo sbagliato”.
La radiografia del torace non serve a confermare che il tubo sia in trachea, ma a verificarne la profondità, con la punta alcuni centimetri sopra la carena, e a valutare eventuali complicanze come un pneumotorace. La profondità del tubo va annotata all’altezza dei denti e ricontrollata, perché i movimenti del capo la modificano.
Via aerea difficile e intubazione fallita
Quando l’intubazione non riesce, la priorità assoluta diventa l’ossigenazione, non l’intubazione. I tentativi ripetuti traumatizzano la laringe, aumentano edema e sanguinamento e rendono più difficile anche la ventilazione con maschera. Gli algoritmi prevedono un numero limitato di tentativi, il passaggio a un dispositivo sovraglottico per ossigenare e, se fallisce anche la ventilazione, la situazione più temuta: non si riesce né a intubare né a ossigenare. In questo scenario l’indicazione è l’accesso chirurgico d’emergenza alla via aerea attraverso la membrana cricotiroidea.
La cricotirotomia d’emergenza va distinta dalla tracheostomia, procedura che si esegue di solito in elezione o in terapia intensiva nei pazienti che richiedono una ventilazione prolungata. Situazioni particolari che rendono prevedibile una via aerea difficile sono l’epiglottite, in cui l’intubazione va eseguita in ambiente protetto da operatori esperti, e l’ostruzione da corpo estraneo.
Complicanze dell’intubazione orotracheale
Le complicanze immediate comprendono l’intubazione esofagea non riconosciuta, potenzialmente mortale, l’intubazione selettiva di un bronco principale, più spesso il destro perché più verticale, l’ipossiemia durante la procedura, l’ipotensione dopo l’induzione, le aritmie, il trauma di denti, labbra, faringe e laringe, il laringospasmo e l’aspirazione del contenuto gastrico. L’intubazione bronchiale selettiva si sospetta quando il murmure è ridotto su un emitorace e si corregge ritirando il tubo di qualche centimetro.
Le complicanze tardive, legate alla permanenza del tubo, includono le lesioni da pressione della cuffia sulla mucosa tracheale, che possono evolvere in stenosi, le lesioni delle corde vocali, la disfonia dopo l’estubazione e la polmonite associata alla ventilazione. Controllare la pressione della cuffia e mantenere il paziente semiseduto quando possibile sono misure generali di prevenzione.
Come cade l’intubazione orotracheale al concorso
Le domande sull’intubazione orotracheale ruotano attorno a pochi concetti. La prima trappola è credere che l’auscultazione basti a confermare il tubo in trachea: la risposta attesa è la capnografia a forma d’onda. La seconda è usare la radiografia del torace come prova di intubazione tracheale, mentre serve per la profondità. La terza è ignorare la preossigenazione o insistere con tentativi ripetuti quando la saturazione crolla, invece di ossigenare con metodi alternativi.
Si incontrano anche domande sulle controindicazioni della succinilcolina, sulla scelta del lato in cui il tubo tende a scivolare, sulle indicazioni all’accesso chirurgico e sulla distinzione fra cricotirotomia e tracheostomia. Un caso clinico tipico descrive un paziente intubato che desatura con un capnogramma improvvisamente piatto: la prima ipotesi è la dislocazione del tubo. Esercitarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiuta a fissare queste risposte con il loro razionale.
In sintesi
L’intubazione orotracheale garantisce una via aerea definitiva ed è indicata quando il paziente non riesce a mantenerla pervia, a proteggerla, a ossigenare o ventilare, o quando il decorso atteso lo richiede. La sequenza rapida riduce il rischio di aspirazione con preparazione, preossigenazione, induzione con ipnotico e bloccante neuromuscolare e posizionamento rapido del tubo cuffiato. Il posizionamento si conferma con la capnografia a forma d’onda; la radiografia serve per la profondità. Se l’intubazione fallisce, la priorità è l’ossigenazione. Farmaci e dosi vanno sempre verificati sulle linee guida vigenti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.