Insonnia: cause, CBT-I e ipnotici per il Concorso SSM
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’insonnia è il disturbo del sonno più comune nella popolazione adulta ed è un motivo frequentissimo di consultazione dal medico di medicina generale. Non coincide semplicemente con il dormire poco: è una condizione in cui la persona lamenta insoddisfazione per la quantità o la qualità del sonno, nonostante abbia adeguate opportunità di dormire, con conseguenze sul funzionamento diurno. Per il Concorso SSM serve saperla inquadrare correttamente, distinguere le forme primarie da quelle secondarie, conoscere le misure di igiene del sonno, la terapia cognitivo-comportamentale specifica e i limiti degli ipnotici.
Che cos’è l’insonnia
Si parla di insonnia quando sono presenti difficoltà di addormentamento, difficoltà a mantenere il sonno con risvegli frequenti o prolungati, oppure risveglio precoce al mattino con incapacità di riaddormentarsi. Queste difficoltà devono accompagnarsi a conseguenze diurne: stanchezza, sonnolenza, calo della concentrazione e della memoria, irritabilità, riduzione del rendimento lavorativo o scolastico, maggiore rischio di errori e incidenti. Senza compromissione diurna, un sonno breve può essere semplicemente una caratteristica individuale: esistono persone che dormono poco e stanno bene.
In base alla durata si distingue un’insonnia acuta o di breve durata, legata di solito a un evento stressante, a un cambiamento di ambiente o a una malattia intercorrente, che si risolve in qualche settimana, e un’insonnia cronica, quando i disturbi si presentano per più notti alla settimana e persistono per almeno tre mesi. La forma cronica tende ad autoalimentarsi: il paziente sviluppa ansia anticipatoria rispetto al sonno, trascorre più tempo a letto nel tentativo di recuperare e associa il letto alla veglia e alla frustrazione, fenomeno definito iperarousal condizionato.
Insonnia primaria e secondaria
La distinzione classica, utile soprattutto per l’esame, separa l’insonnia primaria, quando non è riconducibile a un’altra condizione, dall’insonnia secondaria o comorbida, quando si associa a una patologia medica, psichiatrica, a un altro disturbo del sonno o all’uso di sostanze. Le classificazioni più recenti tendono a parlare di disturbo da insonnia anche in presenza di comorbidità, riconoscendo che l’insonnia spesso acquisisce una vita propria e merita un trattamento specifico, ma il ragionamento clinico resta lo stesso: prima di trattare il sintomo bisogna cercare e correggere le cause.
Fra le cause psichiatriche la più importante è la depressione maggiore, in cui il risveglio precoce mattutino è un segno classico, seguita dai disturbi d’ansia, che si associano piuttosto a difficoltà di addormentamento, e dal disturbo bipolare, in cui la ridotta necessità di sonno senza stanchezza è un campanello d’allarme per un episodio maniacale. Fra le cause mediche vanno ricordati il dolore cronico, lo scompenso cardiaco con ortopnea, la BPCO, il reflusso gastroesofageo, la nicturia da ipertrofia prostatica, l’ipertiroidismo e la menopausa. Fra le sostanze: caffeina, nicotina, alcol, che facilita l’addormentamento ma frammenta il sonno nella seconda parte della notte, corticosteroidi, beta-agonisti, alcuni antidepressivi e decongestionanti.
Diagnosi differenziale con gli altri disturbi del sonno
Una buona anamnesi del sonno, possibilmente raccolta anche dal partner, e un diario del sonno di alcune settimane sono gli strumenti principali. La polisonnografia non è necessaria di routine, ma è indicata quando si sospetta un altro disturbo del sonno. Il russamento, le pause respiratorie riferite dal partner e la sonnolenza diurna in un paziente sovrappeso orientano verso le apnee notturne, per le quali gli ipnotici sedativi possono essere addirittura dannosi. Il fastidio alle gambe serale con bisogno irresistibile di muoverle suggerisce la sindrome delle gambe senza riposo, per cui va controllato anche lo stato del ferro.
I disturbi del ritmo circadiano, come la sindrome da fase di sonno ritardata tipica dell’adolescente, si caratterizzano per un sonno normale ma spostato in orari non compatibili con gli impegni sociali. Il lavoro a turni notturni determina un quadro specifico. Infine, la narcolessia si manifesta con eccessiva sonnolenza diurna e attacchi di sonno, non con difficoltà a dormire, anche se il sonno notturno può essere frammentato: è un errore frequente confondere sonnolenza e insonnia.
Igiene del sonno
Le norme di igiene del sonno sono il primo passo per tutti i pazienti, anche se da sole raramente risolvono un’insonnia cronica. Comprendono orari regolari di sveglia, anche nei giorni festivi, l’evitare sonnellini diurni prolungati, la riduzione di caffeina nel pomeriggio e di alcol e nicotina la sera, l’evitare pasti abbondanti prima di coricarsi, l’attività fisica regolare ma non nelle ore immediatamente precedenti il sonno, una camera buia, silenziosa e a temperatura confortevole e la limitazione dell’uso di schermi luminosi prima di dormire. Il messaggio centrale è che il letto va associato al sonno e non ad attività di veglia.
Terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia
La terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia, nota come CBT-I, è raccomandata dalle principali linee guida come trattamento di prima linea dell’insonnia cronica negli adulti. È un intervento strutturato, di solito in alcune sedute, con efficacia paragonabile a quella degli ipnotici nel breve periodo e superiore nel lungo, perché i benefici persistono dopo la conclusione. Può essere erogata individualmente, in gruppo o in formati digitali guidati.
Le componenti principali sono il controllo dello stimolo, che prevede di andare a letto solo quando si ha sonno, alzarsi se non ci si addormenta entro un tempo ragionevole e usare il letto solo per dormire; la restrizione del sonno, che riduce il tempo trascorso a letto fino a farlo coincidere con quello effettivamente dormito, per aumentare la pressione omeostatica e consolidare il sonno, ampliandolo poi progressivamente; la ristrutturazione cognitiva delle convinzioni disfunzionali sul sonno, come la paura catastrofica delle conseguenze di una notte insonne; le tecniche di rilassamento e l’educazione all’igiene del sonno. La restrizione del sonno va usata con cautela in chi ha epilessia, disturbo bipolare o svolge lavori a rischio, perché la privazione iniziale può creare problemi.
Farmaci ipnotici: quando e come
La terapia farmacologica è indicata soprattutto nell’insonnia acuta o come supporto temporaneo quando la CBT-I non è disponibile o non è sufficiente. Le benzodiazepine e i farmaci Z, come zolpidem, zopiclone ed eszopiclone, agiscono sul recettore GABA-A; vanno prescritti alla dose minima efficace e per periodi brevi, per il rischio di tolleranza, dipendenza, insonnia di rimbalzo alla sospensione, sedazione residua il giorno dopo, alterazioni della memoria, comportamenti complessi durante il sonno e, nell’anziano, cadute e fratture. Sono controindicati o da usare con grande prudenza nelle apnee ostruttive non trattate, nell’insufficienza respiratoria e in associazione con alcol e oppioidi.
La melatonina a rilascio prolungato trova impiego soprattutto nell’anziano con insonnia e nei disturbi del ritmo circadiano. Antidepressivi sedativi a basso dosaggio, come trazodone e mirtazapina, sono utilizzati nella pratica soprattutto quando coesiste una componente depressiva. Più recentemente si sono resi disponibili gli antagonisti dei recettori dell’orexina, che agiscono riducendo i segnali di veglia. Gli antistaminici sedativi da banco sono sconsigliati nell’anziano per gli effetti anticolinergici.
Come cade l’insonnia al concorso
Le domande più frequenti riguardano la terapia di prima linea dell’insonnia cronica, che è la CBT-I e non un ipnotico; la durata massima raccomandata per benzodiazepine e farmaci Z; il significato del risveglio precoce mattutino come indizio di depressione; il riconoscimento delle apnee notturne dietro una sonnolenza diurna. Gli errori tipici sono prescrivere una benzodiazepina a un anziano con russamento e sonnolenza, confondere narcolessia e insonnia, dimenticare di indagare alcol, caffeina e farmaci e ritenere che l’igiene del sonno da sola sia sempre sufficiente. Per mettere alla prova il ragionamento su casi clinici realistici conviene usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
L’insonnia è la difficoltà ad addormentarsi, a mantenere il sonno o il risveglio precoce, con conseguenze sul funzionamento diurno; diventa cronica quando persiste per almeno tre mesi con frequenza elevata. Prima di trattarla occorre cercare le cause secondarie psichiatriche, mediche e farmacologiche ed escludere altri disturbi del sonno come apnee notturne, gambe senza riposo e disturbi circadiani. Il trattamento di prima linea dell’insonnia cronica è la CBT-I, con controllo dello stimolo, restrizione del sonno e ristrutturazione cognitiva, affiancata dall’igiene del sonno. Gli ipnotici vanno riservati a periodi brevi, alla dose minima efficace, con particolare cautela nell’anziano.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.