Glomerulosclerosi focale segmentaria: guida SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La glomerulosclerosi focale segmentaria, spesso abbreviata in GSFS o con la sigla inglese FSGS, non è una singola malattia ma un quadro istologico comune a condizioni molto diverse fra loro: forme primitive legate a un fattore circolante, forme genetiche, forme adattative da iperfiltrazione e forme secondarie a virus o farmaci. Per il Concorso SSM è un argomento insidioso proprio per questa eterogeneità, perché i quiz chiedono di distinguere la forma primitiva, che si cura con l’immunosoppressione, da quella adattativa, in cui gli immunosoppressori sono inutili. In questa scheda trovi un percorso ordinato dalla patogenesi alla terapia.
Gli aspetti generali della nefrosi, comuni a tutte le cause, sono riassunti nella pagina sulla sindrome nefrosica, che conviene ripassare prima di affrontare questo argomento.
Che cos’è la glomerulosclerosi focale segmentaria
Il nome descrive esattamente la lesione: sclerosi, cioè cicatrizzazione con accumulo di matrice e collasso dei capillari; focale, perché coinvolge solo alcuni glomeruli; segmentaria, perché in ciascun glomerulo colpito interessa solo una porzione del flocculo. Il bersaglio iniziale, come nella malattia a lesioni minime, è il podocita: quando i podociti vengono persi o danneggiati, la membrana basale rimasta scoperta aderisce alla capsula di Bowman, si formano sinechie e si avvia la sclerosi.
È una delle cause principali di sindrome nefrosica nell’adulto ed è particolarmente frequente nelle persone di origine africana, in parte per varianti genetiche del gene APOL1. Nel bambino rappresenta una causa importante di sindrome nefrosica corticoresistente e di progressione verso l’insufficienza renale.
Patogenesi: quattro famiglie di cause
La forma primitiva, o idiopatica, è attribuita a un fattore circolante non ancora identificato con certezza, capace di danneggiare il podocita. La prova più convincente della sua esistenza è la recidiva rapida, talvolta entro ore o giorni, della proteinuria dopo il trapianto renale, e la sua possibile riduzione con la plasmaferesi. Queste forme si presentano tipicamente con sindrome nefrosica florida e fusione diffusa dei pedicelli.
Le forme genetiche derivano da mutazioni di proteine del podocita e del diaframma di fessura, come nefrina e podocina, più frequenti nei bambini con nefrosi corticoresistente a esordio precoce, oppure dalle già citate varianti di APOL1 negli adulti di origine africana. Queste forme non rispondono all’immunosoppressione.
Le forme adattative nascono da un sovraccarico emodinamico sui nefroni residui, che vanno incontro a ipertrofia e iperfiltrazione fino a sclerotizzarsi. Si osservano nella riduzione della massa nefronica, come nell’agenesia renale, nella nefrectomia o nella nefropatia da reflusso vescico-ureterale, e in condizioni con aumentato carico glomerulare, come l’obesità grave, la cardiopatia cianogena, l’anemia falciforme e l’ipertensione arteriosa di lunga data.
Le forme secondarie a virus e farmaci comprendono l’infezione da virus dell’immunodeficienza umana, che causa tipicamente la variante collassante, altre infezioni virali come parvovirus B19 e citomegalovirus, e farmaci o sostanze come eroina, interferone, litio, bisfosfonati ad alte dosi come il pamidronato e inibitori di mTOR.
Istologia e immunofluorescenza in termini essenziali
Al microscopio ottico si vedono glomeruli con aree segmentarie di sclerosi, ialinosi, collasso capillare e aderenze alla capsula di Bowman, accanto a glomeruli normali. Le lesioni compaiono prima nei glomeruli iuxtamidollari: per questo una biopsia superficiale con pochi glomeruli può non intercettarle e far porre erroneamente diagnosi di lesioni minime. La classificazione istologica di Columbia distingue alcune varianti: la variante collassante, con collasso del flocculo e iperplasia podocitaria, è la più aggressiva e si associa all’infezione virale citata; la variante tip, con lesione al polo urinario, ha la prognosi migliore e la risposta più frequente agli steroidi; esistono poi le varianti perilare, tipica delle forme adattative, cellulare e non altrimenti specificata.
L’immunofluorescenza è negativa oppure mostra un intrappolamento aspecifico di IgM e C3 nelle aree sclerotiche, che non va confuso con una malattia da immunocomplessi. Al microscopio elettronico la fusione dei pedicelli è diffusa nella forma primitiva e solo parziale, segmentaria, nelle forme adattative: questa differenza è un indizio utile per orientarsi.
Presentazione clinica
La forma primitiva si presenta di solito con sindrome nefrosica a esordio relativamente rapido. Rispetto alla malattia a lesioni minime sono più frequenti l’ematuria microscopica, l’ipertensione arteriosa e una riduzione del filtrato già alla diagnosi, e la proteinuria è tipicamente non selettiva. Le forme adattative danno invece una proteinuria spesso sotto la soglia nefrosica, con albumina sierica normale o quasi e senza edemi importanti, pur con valori di proteinuria anche elevati: questa dissociazione fra proteinuria e assenza di nefrosi clinica è un indizio classico.
La variante collassante si caratterizza per proteinuria massiva e rapida perdita della funzione renale. In generale la malattia, se non va in remissione, evolve verso l’insufficienza renale cronica nell’arco di anni.
Diagnosi della glomerulosclerosi focale segmentaria
La diagnosi richiede la biopsia renale con un numero adeguato di glomeruli, possibilmente includendo la zona iuxtamidollare. Una volta riconosciuta la lesione, il compito clinico più importante è stabilire la causa, perché da essa dipende la terapia. Si valutano storia familiare ed età di esordio, che possono suggerire un test genetico; anamnesi di farmaci e sostanze; sierologie virali; peso corporeo, pressione arteriosa, storia urologica e dimensione dei reni all’imaging. L’esame ultrastrutturale con l’estensione della fusione dei pedicelli e il quadro clinico con o senza nefrosi florida aiutano a separare forma primitiva e adattativa.
La diagnosi differenziale principale è con la malattia a lesioni minime, specie nei bambini corticoresistenti, e con altre cause di nefrosi dell’adulto come la glomerulonefrite membranosa, l’amiloidosi e la nefropatia diabetica. Va ricordato che lesioni di sclerosi segmentaria secondaria si osservano anche come esito cicatriziale di altre glomerulonefriti.
Terapia: dipende tutto dalla causa
Tutti i pazienti ricevono la terapia di supporto, con blocco del sistema renina-angiotensina tramite ACE-inibitori o sartani, controllo della pressione arteriosa, restrizione sodica, trattamento della dislipidemia e degli edemi. Nelle forme adattative questo è il trattamento principale, insieme alla correzione della causa, ad esempio il calo ponderale nell’obesità: l’immunosoppressione qui non serve e espone solo a effetti avversi.
Nella forma primitiva con sindrome nefrosica la prima linea sono i corticosteroidi ad alte dosi per un periodo prolungato, più lungo rispetto alla lesione minima, perché la risposta è più lenta e meno frequente. Nei pazienti corticoresistenti, o quando gli steroidi sono controindicati, si usano gli inibitori della calcineurina come ciclosporina e tacrolimus; il rituximab trova spazio in casi selezionati, soprattutto corticodipendenti. Le forme genetiche di regola non rispondono all’immunosoppressione, e identificarle evita trattamenti inutili. Nelle forme secondarie a virus si tratta l’infezione, in quelle da farmaci si sospende l’agente responsabile.
Nei pazienti che arrivano alla fase terminale il trapianto di rene è possibile, ma la forma primitiva può recidivare nel rene trapiantato, anche precocemente; la plasmaferesi e il rituximab sono usati per trattare queste recidive. Le forme genetiche, invece, in genere non recidivano.
Come cade la glomerulosclerosi focale segmentaria al concorso
Le vignette più tipiche sono tre. La prima: adulto di origine africana con sindrome nefrosica, ipertensione e microematuria, oppure paziente con infezione virale cronica non trattata e proteinuria massiva con rapido calo del filtrato, con risposta la variante collassante. La seconda: bambino con sindrome nefrosica che non risponde a un ciclo completo di steroidi, in cui la biopsia mostra sclerosi segmentaria. La terza: paziente con grave obesità o con un solo rene e proteinuria importante senza edemi né ipoalbuminemia, con risposta la forma adattativa da iperfiltrazione e terapia con blocco del sistema renina-angiotensina.
Altre domande chiedono quale glomerulopatia recidivi precocemente dopo trapianto, quale reperto si osservi all’immunofluorescenza o quale variante abbia la prognosi peggiore. Per esercitarsi su queste distinzioni sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che mettono a confronto le varie cause di nefrosi con spiegazioni puntuali.
Errori tipici nei quiz
Il primo errore è considerare la glomerulosclerosi focale segmentaria come una malattia unica e proporre steroidi a tutti: nelle forme adattative e genetiche sono inutili. Il secondo è leggere l’IgM nelle aree sclerotiche come segno di malattia da immunocomplessi. Il terzo è fidarsi ciecamente di una biopsia con pochi glomeruli che mostra lesioni minime in un paziente corticoresistente. Il quarto è dimenticare che la variante collassante è la più grave e si lega a infezioni virali e alle varianti APOL1. Il quinto è non pensare alla recidiva post-trapianto, tipica della forma primitiva. Il collegamento con l’ipertensione arteriosa è bidirezionale: può essere causa delle forme adattative e conseguenza della malattia.
In sintesi
La glomerulosclerosi focale segmentaria è un quadro istologico di sclerosi che colpisce alcuni glomeruli e solo una parte di ciascuno, con danno primario al podocita. Le cause si dividono in primitive da fattore circolante, genetiche, adattative da iperfiltrazione e secondarie a virus e farmaci. La forma primitiva dà sindrome nefrosica florida, risponde in parte a steroidi e inibitori della calcineurina e può recidivare dopo trapianto. Le forme adattative danno proteinuria spesso senza nefrosi clinica e si trattano con il blocco del sistema renina-angiotensina. La variante collassante è la più aggressiva, la variante tip la più favorevole.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.