Reflusso vescico ureterale: gradi, diagnosi e terapia
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il reflusso vescico ureterale è il passaggio retrogrado di urina dalla vescica verso l’uretere e, nei gradi più alti, fino alla pelvi e ai calici renali. È una delle anomalie urologiche più importanti dell’età pediatrica, perché si associa alle infezioni urinarie febbrili e, attraverso le cicatrici renali, può portare a ipertensione e insufficienza renale. Al Concorso SSM le domande si concentrano su pochi punti precisi: classificazione in gradi, esame diagnostico di riferimento, significato della scintigrafia e gestione. Vediamoli con ordine.
Che cos’è il reflusso vescico ureterale
In condizioni normali l’uretere attraversa obliquamente la parete vescicale con un tratto intramurale e sottomucoso: quando la vescica si riempie e si contrae, la pressione endovescicale schiaccia questo tratto contro il detrusore e crea un meccanismo valvolare che impedisce il reflusso. Il rapporto fra lunghezza del tunnel sottomucoso e diametro dell’uretere è l’elemento chiave: se il tunnel è troppo corto, la valvola non funziona e l’urina risale.
Si distinguono due forme. Il reflusso primitivo è dovuto a un difetto congenito della giunzione uretero-vescicale, con tunnel intramurale corto e sbocco ureterale lateralizzato; è la forma più frequente nel bambino, ha una componente familiare, tanto che fratelli e figli dei pazienti hanno un rischio aumentato, e tende a risolversi spontaneamente con la crescita, soprattutto nei gradi bassi, perché il tunnel si allunga. Il reflusso secondario deriva invece da un’alterata funzione vescicale o da un’ostruzione a valle, che aumenta la pressione in vescica fino a vincere la valvola: esempi classici sono le valvole dell’uretra posteriore nel maschio, la vescica neurogena e la disfunzione minzionale con dissinergia. In questi casi il trattamento deve rivolgersi anzitutto alla causa.
Eziopatogenesi e nefropatia da reflusso
Il reflusso di urina sterile, di per sé, ha un potere lesivo limitato, salvo nei gradi molto elevati e con alte pressioni vescicali. Il danno principale si realizza quando l’urina è infetta: il reflusso trasporta i batteri dalla vescica al rene e favorisce la pielonefrite acuta. Il reflusso intrarenale, cioè la penetrazione di urina nei dotti collettori attraverso le papille composte, più frequenti ai poli, spiega perché le cicatrici si localizzano tipicamente ai poli renali.
Con il termine nefropatia da reflusso si indica il danno renale cronico con cicatrici parenchimali corticali associate a deformazione dei calici sottostanti. Una parte delle cicatrici è acquisita, conseguenza delle pielonefriti ripetute; un’altra parte è congenita, espressione di una displasia renale presente già alla nascita, più frequente nei maschi con reflusso di alto grado scoperto in epoca prenatale. Le conseguenze a lungo termine sono l’ipertensione arteriosa renino-dipendente, la proteinuria per iperfiltrazione dei nefroni residui, con possibile glomerulosclerosi focale segmentaria secondaria, e l’insufficienza renale cronica. Nelle donne con nefropatia da reflusso la gravidanza è a rischio aumentato di pielonefriti, ipertensione e peggioramento della funzione renale.
I gradi del reflusso
La classificazione più usata è quella dell’International Reflux Study, basata sulla cistouretrografia minzionale, in cinque gradi. Nel grado I il reflusso raggiunge solo l’uretere, senza dilatazione. Nel grado II raggiunge uretere, pelvi e calici, senza dilatazione e con fornici calicali normali. Nel grado III c’è una dilatazione lieve o moderata di uretere e pelvi, con modesto appiattimento dei fornici. Nel grado IV la dilatazione è moderata, con uretere tortuoso e obliterazione degli angoli acuti dei fornici, ma le impronte papillari sono ancora riconoscibili nella maggior parte dei calici. Nel grado V la dilatazione e la tortuosità dell’uretere sono marcate e le impronte papillari sono perse.
La distinzione pratica è fra reflusso di basso grado (I-II), con alta probabilità di risoluzione spontanea, e reflusso di alto grado (IV-V), che si risolve più raramente, si associa più spesso a cicatrici renali e a displasia e più frequentemente richiede un intervento. Il grado III è una zona intermedia. Anche la bilateralità, il sesso, l’età e la presenza di disfunzione vescico-intestinale influenzano la prognosi.
Quadro clinico
Il reflusso vescico ureterale non dà sintomi specifici: si manifesta attraverso le sue conseguenze. La presentazione più frequente è l’infezione urinaria febbrile del lattante o del bambino piccolo, spesso con segni aspecifici come febbre senza focolaio, irritabilità, vomito, scarso accrescimento. Una seconda modalità è il riscontro di idronefrosi all’ecografia prenatale, che porta allo studio dopo la nascita (vedi la scheda sull’idronefrosi). Una terza è lo screening dei fratelli di un paziente affetto. Nel bambino più grande possono associarsi disturbi minzionali, incontinenza diurna e stipsi, espressione di una disfunzione vescico-intestinale che mantiene e aggrava il reflusso. Nell’adulto il reflusso viene talvolta scoperto durante lo studio di pielonefriti ricorrenti, ipertensione o insufficienza renale.
Diagnosi: cistouretrografia minzionale e scintigrafia
L’esame di riferimento per diagnosticare e classificare il reflusso è la cistouretrografia minzionale (CUM, spesso indicata anche con la sigla inglese VCUG): si riempie la vescica con mezzo di contrasto attraverso un catetere uretrale e si acquisiscono immagini in fase di riempimento e soprattutto durante la minzione, quando la pressione è massima. Permette di stabilire il grado e, nel maschio, di studiare l’uretra, che è essenziale per riconoscere le valvole dell’uretra posteriore. Si esegue con urine sterili, a distanza dall’episodio infettivo acuto o sotto copertura antibiotica, per non diffondere l’infezione. Un’alternativa senza radiazioni ionizzanti è l’ecocistografia minzionale con mezzo di contrasto ecografico; la cistografia radioisotopica comporta una dose bassa ed è utile nel follow-up, ma non mostra bene l’anatomia.
L’ecografia renale e vescicale è il primo esame dopo un’infezione urinaria febbrile, ma una ecografia normale non esclude il reflusso: è un punto molto richiesto ai quiz. La scintigrafia renale con DMSA studia il parenchima: in fase acuta documenta le aree di pielonefrite, a distanza di alcuni mesi le cicatrici renali e la funzione differenziale. La scintigrafia dinamica con MAG3 serve invece a valutare il drenaggio in caso di sospetta ostruzione. Completano lo studio creatinina, pressione arteriosa e ricerca della proteinuria.
Le linee guida pediatriche attuali tendono a non eseguire la cistouretrografia a tutti i bambini dopo la prima infezione urinaria febbrile, ma a riservarla a chi ha ecografia alterata, infezioni ricorrenti, germi atipici o decorso complicato: il dettaglio delle indicazioni dipende dalla linea guida adottata.
Terapia del reflusso vescico ureterale
La terapia del reflusso vescico ureterale ha come obiettivo prevenire le pielonefriti e le cicatrici renali, non semplicemente “chiudere” il reflusso. Le opzioni sono tre e si scelgono in base a grado, età, sesso, cicatrici presenti, frequenza delle infezioni e funzione vescicale. La prima è la sorveglianza, con trattamento tempestivo di ogni episodio febbrile. La seconda è la profilassi antibiotica a basse dosi, con farmaci come trimetoprim-sulfametossazolo o nitrofurantoina, e con amoxicillina nei primi mesi di vita; oggi viene usata in modo selettivo, soprattutto nei gradi alti e nei bambini con infezioni ricorrenti, per il rischio di selezionare resistenze. In tutti i casi va trattata la disfunzione vescico-intestinale: correzione della stipsi, minzioni regolari, buona idratazione. Nei lattanti maschi con reflusso di alto grado si può considerare la circoncisione, che riduce il rischio di infezioni.
La terza opzione è la correzione chirurgica, indicata in caso di infezioni febbrili che recidivano nonostante la profilassi, comparsa di nuove cicatrici, reflusso di alto grado persistente, scarsa aderenza. Si può eseguire per via endoscopica, con iniezione sottomucosa di un materiale di riempimento (per esempio un copolimero di destranomero e acido ialuronico) sotto lo sbocco ureterale, oppure con reimpianto ureterale a cielo aperto o laparoscopico, che crea un nuovo tunnel sottomucoso di lunghezza adeguata (tecniche di Cohen e di Lich-Gregoir sono le più citate). Il reimpianto ha percentuali di successo più alte, l’endoscopia è meno invasiva. Nel reflusso secondario si tratta anzitutto la causa: ablazione delle valvole uretrali, gestione della vescica neurogena. Per chi è interessato a questa area, la specializzazione in chirurgia pediatrica è quella che se ne occupa sul piano chirurgico.
Come cade il reflusso vescico ureterale al concorso
Le domande tipiche sono: qual è l’esame gold standard per la diagnosi e la classificazione (cistouretrografia minzionale); quale esame documenta le cicatrici renali (scintigrafia con DMSA); a che grado corrisponde una descrizione radiologica; qual è la complicanza a lungo termine (nefropatia da reflusso con ipertensione e insufficienza renale); quale causa di reflusso secondario cercare in un neonato maschio con idronefrosi bilaterale e vescica ispessita (valvole dell’uretra posteriore). Per esercitarti su questi casi con il commento a ogni opzione puoi usare le simulazioni della Piattaforma Accademia.
Gli errori tipici: considerare un’ecografia normale sufficiente a escludere il reflusso; scegliere la scintigrafia DMSA come esame per diagnosticare il reflusso; eseguire la cistografia durante un’infezione in atto; pensare che tutti i reflussi vadano operati; dimenticare la disfunzione vescico-intestinale; confondere il reflusso primitivo, che tende a risolversi, con quello secondario, che richiede la correzione della causa.
In sintesi
Il reflusso vescico ureterale è il passaggio retrogrado di urina dalla vescica verso le alte vie, dovuto nel bambino a un tunnel intramurale troppo corto (forma primitiva) o a pressioni vescicali elevate (forma secondaria). Si classifica in cinque gradi con la cistouretrografia minzionale, che è l’esame di riferimento; la scintigrafia con DMSA mostra le cicatrici. Il danno deriva soprattutto dalle pielonefriti, che portano alla nefropatia da reflusso con ipertensione, proteinuria e insufficienza renale. La gestione va dalla sorveglianza alla profilassi antibiotica selettiva fino alla correzione endoscopica o al reimpianto ureterale, sempre trattando la disfunzione minzionale e intestinale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.