Esofagite: reflusso, Los Angeles, eosinofila | SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’esofagite è l’infiammazione della mucosa dell’esofago ed è uno dei temi di gastroenterologia più presenti al Concorso SSM, perché riunisce sotto un unico nome malattie molto diverse per causa, aspetto endoscopico e terapia: la forma da reflusso con la sua classificazione di Los Angeles, l’esofagite eosinofila del giovane allergico, le esofagiti infettive dell’immunodepresso e le lesioni da farmaci. Saperle distinguere è la chiave per rispondere correttamente ai casi clinici.
Che cos’è l’esofagite
Si parla di esofagite quando l’epitelio squamoso che riveste l’esofago è danneggiato da un agente lesivo e reagisce con infiammazione, erosioni o ulcere. L’agente può essere chimico (acido e pepsina refluiti dallo stomaco, farmaci, caustici), immunologico (eosinofili attivati da allergeni alimentari o ambientali), infettivo (funghi, virus) o fisico (radiazioni). I sintomi comuni sono la pirosi, il dolore toracico retrosternale, la disfagia e il dolore alla deglutizione, ma ogni forma ha un profilo proprio che il candidato deve saper riconoscere.
La diagnosi di certezza passa quasi sempre dall’endoscopia digestiva superiore, che mostra l’aspetto della mucosa e permette di eseguire biopsie. Proprio l’aspetto endoscopico e istologico è spesso il cuore delle domande d’esame.
Esofagite da reflusso: meccanismo e clinica
L’esofagite da reflusso è la complicanza erosiva della malattia da reflusso gastroesofageo. Il meccanismo principale è l’incompetenza della barriera antireflusso: rilasciamenti transitori inappropriati dello sfintere esofageo inferiore, ipotonia sfinteriale, presenza di un’ernia iatale, ridotta clearance esofagea e aumento della pressione addominale (obesità, gravidanza). Fumo, alcol, pasti abbondanti e alcuni farmaci che riducono il tono sfinteriale (calcio-antagonisti, nitrati, anticolinergici, teofillina) favoriscono il quadro.
I sintomi tipici sono pirosi e rigurgito, soprattutto dopo i pasti e in posizione supina. Esistono manifestazioni atipiche o extraesofagee: tosse cronica, raucedine, asma che peggiora di notte, erosioni dentali, dolore toracico non cardiaco. È importante ricordare che l’intensità dei sintomi non è proporzionale al danno endoscopico: esistono pazienti con molta pirosi e mucosa normale (malattia da reflusso non erosiva) e pazienti con esofagite severa e pochi sintomi.
La classificazione di Los Angeles
La classificazione di Los Angeles descrive la gravità dell’esofagite da reflusso in base alle interruzioni della mucosa (le “mucosal breaks”) osservate in endoscopia. Si articola in quattro gradi.
| Grado | Aspetto endoscopico |
|---|---|
| A | Una o più lesioni mucose non più lunghe di 5 mm, che non si estendono fra le sommità di due pliche |
| B | Almeno una lesione più lunga di 5 mm, ma senza continuità fra le sommità di due pliche |
| C | Lesioni che si estendono fra le sommità di due o più pliche, ma coinvolgono meno del 75% della circonferenza |
| D | Lesioni che coinvolgono almeno il 75% della circonferenza esofagea |
Il grado ha un peso pratico: le forme C e D sono considerate evidenza conclusiva di malattia da reflusso e indicano un danno più severo, con maggiore rischio di complicanze e necessità di terapia più prolungata e di controllo endoscopico dopo il trattamento per escludere un Barrett sottostante. La classificazione non descrive le complicanze (stenosi, ulcera, metaplasia), che vanno riportate a parte.
Complicanze e terapia della forma da reflusso
Le complicanze principali sono la stenosi peptica, che si manifesta con disfagia progressiva per i solidi, l’ulcera esofagea con possibile sanguinamento e l’esofago di Barrett, cioè la sostituzione dell’epitelio squamoso con epitelio colonnare con metaplasia intestinale, lesione precancerosa per l’adenocarcinoma esofageo.
La terapia si basa sugli inibitori di pompa protonica, da assumere prima del pasto, con cicli di alcune settimane che nelle forme severe si prolungano e spesso diventano una terapia di mantenimento. Le misure comportamentali (calo ponderale, sollevare la testata del letto, evitare pasti serali abbondanti, ridurre fumo e alcol) sono complementari. La chirurgia antireflusso, come la fundoplicatio laparoscopica, si considera in pazienti selezionati con reflusso documentato, per esempio quando non tollerano la terapia medica o hanno un rigurgito importante che i farmaci non controllano. Le stenosi si trattano con dilatazione endoscopica associata agli inibitori di pompa.
Esofagite eosinofila
L’esofagite eosinofila è una malattia infiammatoria cronica immunomediata, scatenata da antigeni alimentari o inalanti, caratterizzata da infiltrazione di eosinofili nell’epitelio esofageo. Colpisce tipicamente giovani maschi con storia di atopia: asma, rinite allergica, dermatite atopica, allergie alimentari. Nel bambino si presenta con difficoltà di alimentazione, vomito e scarsa crescita; nell’adulto il sintomo cardine è la disfagia per i solidi e l’episodio tipico è il bolo alimentare impattato, magari un boccone di carne che si ferma e deve essere rimosso endoscopicamente.
All’endoscopia l’esofago può mostrare anelli concentrici che lo fanno somigliare a una trachea (“trachealizzazione”), solchi longitudinali, essudati biancastri puntiformi, edema e riduzione del calibro, con mucosa fragile che si lacera facilmente. La diagnosi richiede biopsie multiple in più tratti dell’esofago, che mostrano un numero di eosinofili superiore a una soglia per campo ad alto ingrandimento (convenzionalmente almeno 15), in presenza di sintomi compatibili e dopo aver considerato altre cause di eosinofilia esofagea.
La terapia comprende tre strategie, utilizzabili anche in combinazione: inibitori di pompa protonica ad alte dosi, corticosteroidi topici deglutiti (budesonide o fluticasone, non inalati ma ingeriti) e diete di eliminazione degli alimenti più spesso responsabili. Le stenosi si dilatano con cautela. Nei casi refrattari sono disponibili farmaci biologici diretti contro le vie dell’infiammazione di tipo 2.
Esofagite infettiva
Le esofagiti infettive riguardano soprattutto il paziente con immunità cellulare ridotta: infezione da HIV avanzata, trapianti, chemioterapia, corticosteroidi sistemici o inalatori, diabete scompensato. Il sintomo tipico è il dolore alla deglutizione, spesso associato a disfagia.
La candidosi esofagea è la forma più comune: placche biancastre aderenti, frequentemente con mughetto orale associato; nel paziente con HIV e quadro tipico si tratta empiricamente con fluconazolo. L’esofagite da Herpes simplex dà ulcere piccole e superficiali, con biopsia al margine e terapia con aciclovir. L’esofagite da Citomegalovirus dà ulcere grandi e profonde, con biopsia al fondo e terapia con ganciclovir. Nella diagnosi differenziale entrano anche le ulcere aftoidi idiopatiche dell’infezione da HIV.
Esofagite da farmaci
La cosiddetta “pill esophagitis” nasce dal contatto prolungato di una compressa con la mucosa esofagea. I farmaci classici sono doxiciclina e tetracicline, bisfosfonati orali, cloruro di potassio, FANS, solfato ferroso e chinidina. La lesione è in genere un’ulcera circoscritta, spesso a livello del terzo medio, dove l’esofago è compresso dall’arco aortico o dall’atrio sinistro dilatato. Il paziente riferisce dolore retrosternale e alla deglutizione a esordio brusco, spesso dopo aver preso la compressa con poca acqua prima di coricarsi.
La gestione consiste nel sospendere o sostituire il farmaco quando possibile, educare a prendere le compresse con abbondante acqua restando in piedi o seduti per un certo tempo e, spesso, prescrivere un inibitore di pompa per favorire la guarigione. Il bisfosfonato orale va assunto a digiuno, con un bicchiere pieno d’acqua, restando in posizione eretta per il tempo indicato: è una domanda frequente di farmacologia applicata.
Come cade l’esofagite al concorso
Le domande sull’esofagite seguono alcuni schemi ricorrenti. Il giovane uomo atopico con disfagia per i solidi e impatto di bolo alimentare è esofagite eosinofila, con anelli all’endoscopia e biopsie multiple per la diagnosi. Il paziente immunodepresso con dolore alla deglutizione e placche bianche è candidosi esofagea. La donna in terapia con bisfosfonati che sviluppa dolore retrosternale acuto dopo aver assunto la compressa prima di dormire è esofagite da farmaci. Infine, il paziente con pirosi di lunga data e lesioni circonferenziali estese è un grado D di Los Angeles, da trattare con inibitori di pompa e da rivalutare in endoscopia.
Anche il ruolo della gastroscopia è molto interrogato: è indicata subito in presenza di segni d’allarme (disfagia, calo ponderale, anemia, sanguinamento, vomito persistente, età avanzata con esordio recente dei sintomi), mentre nel giovane con pirosi tipica senza allarmi si può iniziare con una prova terapeutica con inibitori di pompa.
Errori tipici ai quiz sull’esofagite
Il primo errore è pensare che l’esofagite eosinofila si diagnostichi dall’aspetto endoscopico: servono le biopsie, perché la mucosa può apparire quasi normale. Il secondo è confondere i corticosteroidi topici deglutiti con quelli inalati. Il terzo è attribuire alla classificazione di Los Angeles la descrizione del Barrett o delle stenosi, che invece sono esterne alla scala. Il quarto è scambiare i gradi B e C: la differenza non è la lunghezza della lesione ma il fatto che superi o meno la distanza fra le sommità di due pliche. Il quinto è dimenticare che il sintomo dominante nelle esofagiti infettive è il dolore alla deglutizione, non la disfagia progressiva tipica della stenosi esofagea. Il sesto è non riconoscere la sede tipica dell’esofagite da farmaci.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono casi clinici di questo tipo con la spiegazione di ogni alternativa, utile per fissare i dettagli che fanno la differenza.
In sintesi
L’esofagite è un’infiammazione della mucosa esofagea con cause molto diverse. La forma da reflusso si gradua con la classificazione di Los Angeles (A-D) e si tratta con inibitori di pompa e misure comportamentali, sorvegliando complicanze come stenosi e Barrett. L’esofagite eosinofila colpisce giovani atopici, dà disfagia e impatto di bolo, richiede biopsie multiple e si tratta con inibitori di pompa, corticosteroidi topici deglutiti e diete. Le esofagiti infettive (Candida, Herpes, Citomegalovirus) sono tipiche dell’immunodepresso e si riconoscono per aspetto endoscopico e sede della biopsia. L’esofagite da farmaci nasce da compresse assunte male e si previene con acqua abbondante e posizione eretta.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.