Esame obiettivo addome: tecnica, segni e quiz SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’esame obiettivo addome è la valutazione clinica sistematica della parete e dei visceri addominali attraverso quattro tempi: ispezione, auscultazione, percussione e palpazione. Rispetto ad altri distretti, l’ordine è diverso da quello classico, perché l’auscultazione precede le manovre che possono alterare la peristalsi. Per il Concorso SSM è un argomento che torna continuamente, sia come domanda diretta sui segni semeiologici sia come chiave di casi clinici di addome acuto, epatopatia, ascite o masse addominali. In questo articolo ripercorriamo tecnica, reperti normali e patologici, significato dei principali segni ed errori tipici ai quiz.
Che cos’è l’esame obiettivo addome e come si prepara
Il paziente è in posizione supina, con le braccia lungo i fianchi, il capo appoggiato su un cuscino basso e, se necessario, le ginocchia leggermente flesse per rilasciare la muscolatura addominale. La vescica dovrebbe essere vuota, l’ambiente caldo e l’addome scoperto dall’arco costale alle regioni inguinali, rispettando la riservatezza. Il medico si pone di solito alla destra del paziente, con le mani calde. Prima di toccare si chiede dove si trova il dolore: la zona dolente si esamina per ultima, per non provocare una contrattura di difesa che renderebbe inutilizzabile il resto dell’esame.
La topografia si descrive con i nove quadranti, delimitati da due linee verticali emiclaveari e due orizzontali, sottocostale e bisiliaca: ipocondri, fianchi e fosse iliache ai lati, epigastrio, mesogastrio e ipogastrio al centro. Nella pratica si usano anche i quattro quadranti delimitati dalle linee passanti per l’ombelico. Conoscere la proiezione degli organi su queste regioni è indispensabile per interpretare dolore e masse.
Ispezione
L’ispezione valuta forma e profilo dell’addome, simmetria, cicatrici chirurgiche, smagliature, reticoli venosi, pulsazioni e movimenti. Un addome globoso può derivare da adipe, meteorismo, ascite, masse o gravidanza; un addome batraciano, con fianchi espansi in decubito supino, è tipico dell’ascite. L’addome escavato si osserva nella cachessia. Le ernie e i laparoceli si evidenziano chiedendo al paziente di tossire o di sollevare il capo.
I circoli venosi collaterali hanno un significato preciso: il caput medusae periombelicale, con flusso centrifugo dall’ombelico, indica ipertensione portale; un circolo sui fianchi con flusso dal basso verso l’alto suggerisce un’ostruzione della vena cava inferiore. Le ecchimosi dei fianchi (segno di Grey Turner) o periombelicali (segno di Cullen) indicano un emoperitoneo o un retroperitoneo emorragico, come nella pancreatite necrotico-emorragica. Una peristalsi visibile, a onde, si osserva nelle ostruzioni del tenue e nella stenosi pilorica; una pulsazione epigastrica marcata può essere trasmessa dall’aorta, fisiologica nel magro, oppure espressione di un aneurisma dell’aorta addominale.
Auscultazione
Si ausculta con la membrana del fonendoscopio, di solito in un punto del mesogastrio, per un tempo sufficiente: i rumori peristaltici normali sono gorgoglii irregolari che si sentono più volte al minuto. La loro assenza va affermata solo dopo un’auscultazione prolungata di alcuni minuti. I rumori aumentati, frequenti e acuti, di tono metallico, in accessi associati a dolore crampiforme, sono tipici della fase iniziale dell’occlusione intestinale meccanica. Il silenzio addominale è il segno dell’ileo paralitico e della peritonite avanzata, o della fase tardiva di un’occlusione.
Si cercano anche i soffi vascolari: un soffio aortico epigastrico, i soffi delle arterie renali ai lati dell’ombelico, suggestivi di stenosi nel paziente iperteso, e i soffi iliaci e femorali. Il rumore di sguazzo gastrico, evocato scuotendo l’addome, indica ristagno gastrico da ostruzione dello svuotamento se presente a distanza dai pasti. Sfregamenti su fegato o milza possono indicare periepatite o infarto splenico.
Percussione
La percussione digito-digitale distingue suoni timpanici, prodotti da anse contenenti gas, da suoni ottusi, prodotti da organi pieni, liquidi o masse. L’addome è normalmente timpanico nella maggior parte dei quadranti. Si percute il fegato lungo l’emiclaveare destra per stimarne l’altezza, cercando il limite superiore e quello inferiore dell’ottusità; la scomparsa dell’ottusità epatica, sostituita da timpanismo, è un segno di pneumoperitoneo da perforazione di un viscere cavo. La milza si percuote nello spazio di Traube: un’ottusità in questa zona suggerisce una splenomegalia.
Per l’ascite si usano due manovre. L’ottusità mobile, o declive, si ricerca percuotendo dall’ombelico verso i fianchi fino all’ottusità, poi facendo ruotare il paziente sul fianco opposto: se l’ottusità si sposta e diventa timpanica, c’è liquido libero. Il segno dell’onda liquida, o fiotto, si ricerca percuotendo un fianco mentre si palpa l’altro, con un assistente che appoggia il margine della mano sulla linea mediana per bloccare la trasmissione attraverso il pannicolo adiposo; è positivo solo con versamenti abbondanti. La percussione del punto costovertebrale, con il segno di Giordano, esplora invece il rene.
Palpazione superficiale e profonda
La palpazione superficiale si esegue con la mano piatta e le dita unite, esercitando una pressione leggera in tutti i quadranti, iniziando lontano dalla sede del dolore. Valuta la dolorabilità, la resistenza e la contrattura di difesa. Una difesa volontaria si riduce distraendo il paziente e facendolo espirare; una contrattura involontaria, fino all’addome ligneo, è un segno di peritonite. La palpazione profonda ricerca masse, di cui si descrivono sede, dimensioni, forma, consistenza, superficie, mobilità con il respiro, dolorabilità e pulsatilità.
Il fegato si palpa dalla fossa iliaca destra risalendo verso l’arco costale, chiedendo al paziente di inspirare profondamente: il margine epatico scende e urta le dita. Se ne descrivono il margine, la consistenza, la superficie e la dolorabilità: un margine duro e irregolare suggerisce cirrosi o neoplasia, un fegato morbido e dolente una congestione o un’epatite. Per un approfondimento sull’epatomegalia vale la pena rileggere la guida dedicata. La milza normale non è palpabile; quando lo diventa, si palpa sotto l’arcata costale sinistra, anche in decubito laterale destro, con la caratteristica incisura sul margine mediale. I reni si esplorano con la palpazione bimanuale o con il ballottamento.
Segni semeiologici dell’addome acuto
La palpazione comprende manovre specifiche. Il segno di Murphy è l’interruzione dell’inspirazione profonda per dolore mentre si comprime l’ipocondrio destro al punto cistico, tipico della colecistite acuta. Il segno di Blumberg è il dolore evocato dal rilascio brusco della compressione, indice di irritazione peritoneale, ricercato classicamente al punto di McBurney nell’appendicite acuta. Altri segni appendicolari sono il Rovsing, dolore in fossa iliaca destra comprimendo la sinistra, lo psoas e l’otturatorio. Il segno di Courvoisier-Terrier, una colecisti palpabile e non dolente in un paziente itterico, orienta verso un’ostruzione neoplastica della via biliare distale, come il carcinoma della testa del pancreas, piuttosto che verso la calcolosi.
| Segno | Tecnica | Significato |
|---|---|---|
| Murphy | Compressione del punto cistico durante inspirazione | Colecistite acuta |
| Blumberg | Dolore al rilascio brusco | Irritazione peritoneale |
| Rovsing | Compressione della fossa iliaca sinistra | Appendicite |
| Courvoisier-Terrier | Colecisti palpabile non dolente con ittero | Ostruzione neoplastica biliare distale |
| Ottusità mobile | Percussione con cambio di decubito | Ascite |
| Scomparsa ottusità epatica | Percussione emiclaveare destra | Pneumoperitoneo |
L’esame si completa, quando indicato, con l’esplorazione delle porte erniarie e con l’esplorazione rettale, fondamentale nel sanguinamento, nel dolore pelvico e nei sospetti di patologia prostatica o rettale.
Come cade l’esame obiettivo addome al concorso
Le domande sull’esame obiettivo addome al Concorso SSM riguardano soprattutto l’ordine delle manovre, l’interpretazione dei rumori peristaltici e i segni eponimi. Un quesito ricorrente chiede perché l’auscultazione precede percussione e palpazione: la manipolazione può modificare la peristalsi. Un altro presenta un paziente con dolore addominale diffuso, addome ligneo e scomparsa dell’ottusità epatica, orientando verso una perforazione. Frequenti anche i casi di ittero con colecisti palpabile e non dolente e quelli di ascite con manovre da scegliere. Per inquadrare il dolore addominale acuto nel suo insieme conviene ripassare la guida dedicata.
Gli errori tipici sono confondere il segno di Murphy con il Blumberg, attribuire il caput medusae all’ostruzione cavale, considerare il silenzio addominale come segno precoce dell’occlusione meccanica, dimenticare che il fiotto è poco sensibile per le ascite modeste e iniziare la palpazione dalla zona dolente. Per esercitarsi su queste trappole sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
L’esame obiettivo addome si esegue a paziente supino e rilassato nell’ordine ispezione, auscultazione, percussione e palpazione, lasciando per ultima la zona dolente. L’ispezione cerca distensione, circoli collaterali, ecchimosi e peristalsi visibile; l’auscultazione valuta rumori peristaltici e soffi; la percussione distingue timpanismo e ottusità, stima fegato e milza e riconosce ascite e pneumoperitoneo; la palpazione rileva difesa, masse, organomegalie e i segni di Murphy, Blumberg, Rovsing e Courvoisier-Terrier. Ai quiz conta legare ogni reperto al suo meccanismo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.